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免費(fèi)問(wèn)醫(yī)生
破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭菌引起的急性感染性疾病。破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的毒素主要影響神經(jīng)系統(tǒng)，能夠?qū)е聡?yán)重的肌肉痙攣。頜部的肌肉痙攣可導(dǎo)致張嘴困難，故破傷風(fēng)也被稱(chēng)為“牙關(guān)緊閉癥”。破傷風(fēng)還可引起癲癇發(fā)作，導(dǎo)致患者吞咽或呼吸困難。
破傷風(fēng)可以發(fā)生于任何年齡，具有很高的病死率，但可以通過(guò)疫苗接種進(jìn)行預(yù)防。在發(fā)達(dá)國(guó)家，破傷風(fēng)已較為罕見(jiàn)，但在發(fā)展中的國(guó)家（尤其是低收入國(guó)家），破傷風(fēng)仍然是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。對(duì)于未能全程接種破傷風(fēng)疫苗者，破傷風(fēng)仍是一種致命威脅。我國(guó)已將破傷風(fēng)疫苗納入了兒童計(jì)劃免疫。
破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。各種類(lèi)型和大小的創(chuàng)傷都可能受到污染，特別是開(kāi)放性骨折、含鐵銹的傷口、傷口小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷，小兒更易受到破傷風(fēng)梭菌的污染?；颊咭允帜_刺傷多見(jiàn)。若以泥土、香灰、柴灰等土法敷傷口，更易致病。
除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒、非正規(guī)的人工流產(chǎn)術(shù)后。中耳炎、壓瘡、拔牙及宮內(nèi)放環(huán)等均有引起本病的可能。因吸毒人員因使用不潔注射器靜脈注射毒品而患破傷風(fēng)者亦呈增多趨勢(shì)。
致病菌破傷風(fēng)梭菌，為絕對(duì)厭氧菌，革蘭染色陽(yáng)性。家畜和人的糞便中均可含菌，隨糞便排出體外后，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見(jiàn)，在土壤中生存數(shù)年之久。此菌對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸15～90分鐘。破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生毒性極強(qiáng)的外毒素，即神經(jīng)痙攣毒素。毒素產(chǎn)生后，并不在局部引起炎癥，而是向周?chē)鷶U(kuò)散，侵入肌肉組織，并沿著與神經(jīng)沖動(dòng)相反的方向，向上傳遞，最終進(jìn)入脊髓前角或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核。
雖然創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場(chǎng)中污染率可達(dá)25%～80%，但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1%～2%，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。創(chuàng)傷時(shí)，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過(guò)緊、局部缺血等，就形成了一個(gè)適合該菌生長(zhǎng)繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時(shí)存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。
破傷風(fēng)的并發(fā)癥有;褥瘡、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒。
1.褥瘡(decubitus)又名壓瘡(pressure sores)，系身體局部長(zhǎng)期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血而發(fā)生水皰、潰瘍或壞疽。
2.代謝性酸中毒是最常見(jiàn)的一種酸堿平衡紊亂，是細(xì)胞外液H+增加或HCO3-丟失而引起的以原發(fā)性HCO3-降低(<21mmol/L)和PH值降低(<7.35)為特征。在代謝性酸中毒的臨床判斷中，陰離子間隙(AG)有重要的臨床價(jià)值。按不同的AG值可分為高AG正常氯型及正常AG高氯型代謝性酸中毒。
3.呼吸性酸中毒指原發(fā)性PaCO2升高而導(dǎo)致pH值下降。臨床上本病可以單獨(dú)存在，也可與其他酸堿平衡障礙同時(shí)存在。根據(jù)發(fā)病的快慢可又分為急性呼吸酸中毒以及慢性呼吸酸中毒兩大類(lèi)。
1.前軀癥狀
起病較緩者，發(fā)病前可有全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等癥狀。
2.典型癥狀
主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)脫抑制的表現(xiàn)，包括肌強(qiáng)直和肌痙攣。通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序?yàn)槊娌勘砬榧?，頸、背、腹、四肢肌，最后為膈肌。肌強(qiáng)直的征象為張口困難和牙關(guān)緊閉，腹肌堅(jiān)如板狀，頸部強(qiáng)直、頭后仰，當(dāng)背、腹肌同時(shí)收縮，因背部肌群較為有力，軀干因而扭曲成弓，形成“角弓反張”或“側(cè)弓反張”。陣發(fā)性肌痙攣是在肌強(qiáng)直基礎(chǔ)上發(fā)生的，且在痙攣間期肌強(qiáng)直持續(xù)存在。相應(yīng)的征象為蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”（面肌痙攣）；喉頭阻塞、吞咽困難、嗆咳（咽肌痙攣）；通氣困難、發(fā)紺、呼吸驟停（呼吸肌和膈肌痙攣）；尿潴留（膀胱括約肌痙攣）。強(qiáng)烈的肌痙攣，可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折?；颊咚劳鲈蚨酁橹舷ⅰ⑿牧λソ呋蚍尾坎l(fā)癥。
上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而誘發(fā)，也可自發(fā)。輕型者每日肌痙攣發(fā)作不超過(guò)3次；重型者發(fā)作頻發(fā)，可數(shù)分鐘發(fā)作一次，甚至呈持續(xù)狀態(tài)。每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。
病程一般為3～4周，如積極治療、不發(fā)生特殊并發(fā)癥者，發(fā)作的程度可逐步減輕，緩解期平均約1周。但肌緊張與反射亢進(jìn)可繼續(xù)一段時(shí)間；恢復(fù)期還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺(jué)、言語(yǔ)、行動(dòng)錯(cuò)亂等，但多能自行恢復(fù)。
3.自主神經(jīng)癥狀
為毒素影響交感神經(jīng)所致，表現(xiàn)為血壓波動(dòng)明顯、心率增快伴心律不齊、周?chē)苁湛s、大汗等。
4.特殊類(lèi)型
?。?）局限性破傷風(fēng)表現(xiàn)為創(chuàng)傷部位或面部咬肌的強(qiáng)直與痙攣。
（2）頭面部破傷風(fēng)頭部外傷所致，面、動(dòng)眼及舌下神經(jīng)癱患者為癱瘓型，而非癱瘓型則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、面肌及咽肌痙攣。
目前對(duì)破傷風(fēng)的認(rèn)識(shí)是防重于治。破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，措施包括注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素主動(dòng)免疫，正確處理傷口，以及在傷后采用被動(dòng)免疫預(yù)防發(fā)病。預(yù)防措施主要有：
1.主動(dòng)免疫
注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素作為抗原，使人體產(chǎn)生抗體以達(dá)到免疫目的。采用類(lèi)毒素基礎(chǔ)免疫通常需注射三次。首次在皮下注射0.5ml，間隔4～8周再注射0.5ml，第2針后6～12個(gè)月再注射0.5ml，此三次注射稱(chēng)為基礎(chǔ)注射，可獲得較為穩(wěn)定的免疫力。以后每隔5～7年皮下注射類(lèi)毒素0.5ml，作為強(qiáng)化注射，可保持足夠的免疫力。免疫力在首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生，30日后能達(dá)到有效保護(hù)的抗體濃度。有基礎(chǔ)免疫力的傷員，傷后不需注射破傷風(fēng)抗毒素，只要皮下注射類(lèi)毒素0.5ml即可獲得足夠免疫力。
2.被動(dòng)免疫
該方法適用于未接受或未完成全程主動(dòng)免疫注射，而傷口污染、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷患者。破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）是最常用的被動(dòng)免疫制劑，但有抗原性可致敏。常用劑量是1500U肌注，傷口污染重或受傷超過(guò)12小時(shí)者，劑量加倍，有效作用維持10日左右。注射前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)。TAT皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)敏者，可采用脫敏法注射。
破傷風(fēng)需進(jìn)行膝反射、頸項(xiàng)強(qiáng)直檢查。
1.膝反射（橈骨膜反射）是叩擊橈骨莖突，屈肘、屈指、肘關(guān)節(jié)旋前的反射。
2.項(xiàng)強(qiáng)直是腦膜刺激病征，有重要診斷價(jià)值。由于顱后窩處的腦膜受到刺激，進(jìn)而累及頸髓1～4及相應(yīng)的頸神經(jīng)根，使其支配的頸部深層肌肉、斜方肌和胸鎖乳突肌過(guò)度緊張攣縮而致。多見(jiàn)于各種腦膜炎或腦膜刺激性病變，如蛛網(wǎng)膜下腔出血。
對(duì)于破傷風(fēng)患者，在飲食上需要注意以下幾點(diǎn)：
避免辛辣、刺激性食物：如辣椒、胡椒、洋蔥、芥末、咖喱等，這些食物可能會(huì)刺激神經(jīng)興奮，誘發(fā)肌肉痙攣，不利于患者康復(fù)。忌食辛熱食物：如辣醬、羊肉、狗肉等，這些食物可能會(huì)助火生風(fēng)，加重患者的病情。忌酗酒、飲咖啡及濃茶：這些飲品同樣可能刺激神經(jīng)興奮，誘發(fā)肌肉痙攣，對(duì)恢復(fù)不利。忌食油膩食物：如動(dòng)物脂肪、肥肉等，這些食物不利于消化，可能導(dǎo)致惡心、嘔吐而加重病情。忌食堅(jiān)硬、油炸食品：如油炸豬排、牛排等，這些食物可能使吞咽更加困難，影響患者的進(jìn)食。
在破傷風(fēng)患者的飲食中，應(yīng)以清淡、健康的食物為主，比如新鮮的蔬菜、水果以及牛奶、雞蛋和其他蛋白質(zhì)類(lèi)的食物。這些食物可以提供豐富的營(yíng)養(yǎng)，幫助患者更快恢復(fù)。同時(shí)，患者應(yīng)注意休息，進(jìn)食清淡、溫?zé)?、易消化的飲食，以促進(jìn)傷口的愈合。
破傷風(fēng)的治療方法主要包括以下幾種：
藥物治療：
抗毒素治療：早期應(yīng)用有效，使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素。鎮(zhèn)靜治療：例如地西泮、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖、氯丙嗪和苯巴比妥等，這些藥物可以阻斷神經(jīng)元間傳導(dǎo)，起到松弛肌肉的目的，或者抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕破傷風(fēng)帶來(lái)的肌痙攣。抑菌治療藥物：首選青霉素，可以抑制傷口中的破傷風(fēng)桿菌增殖。
手術(shù)治療：
對(duì)發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制的患者進(jìn)行氣管切開(kāi)，以保持呼吸道通暢，防止患者因氣道阻塞引起嚴(yán)重后果。
其他治療：
找出傷口：對(duì)于傷口內(nèi)存留壞死組織、引流不暢者，應(yīng)在抗毒血清治療后，在良好麻醉控制痙攣下進(jìn)行傷口處理、充分引流。避免刺激：病人入院后，應(yīng)住隔離病室，避免光、聲等刺激，避免騷擾病人。防治并發(fā)癥：主要并發(fā)癥在呼吸道，如窒息、肺不張、肺部感染等，應(yīng)防止發(fā)作時(shí)掉下床、骨折、咬傷舌等。營(yíng)養(yǎng)支持：由于患者不斷陣發(fā)痙攣、出大汗等，每日消耗熱量和水分丟失較多，因此要十分注意營(yíng)養(yǎng)，如高熱量、蛋白、高維生素，并調(diào)整水和電解質(zhì)平衡。必要時(shí)可采用中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)治療。
