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　　本病是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥，常繼發(fā)于粟粒性結(jié)核以及肺、淋巴、腸、骨等器官的結(jié)核病灶，血源性播散是結(jié)核分枝桿菌侵犯腦膜和脊髓膜的主要途徑。

　　并發(fā)癥：

　　1.全身結(jié)核表現(xiàn)。

　　2.腦部病變導(dǎo)致的全腦或局灶體征：肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙;繼發(fā)性癲癇;意識(shí)障礙;腦干的各種綜合征。

　　3.腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙等。前3種常為結(jié)腦的死亡原因。其臨床表現(xiàn)為腦積水、去大腦強(qiáng)硬、肢體癱瘓、癲癇、失明、失語(yǔ)等。嚴(yán)重后遺癥包括腦積水、肢體癱瘓、失明、智力低下、尿崩癥及癲癇等。

　　1.典型結(jié)核性腦膜炎多數(shù)患者呈亞急性起病，少數(shù)可急性發(fā)病。自然病程分為三期：

　?。?）前驅(qū)期：成人表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、厭食、體重減輕和人格改變，兒童常見無(wú)欲、易激惹、夜眠不安、頭痛、嘔吐和間斷低熱，通常持續(xù)1～2周，5歲以下兒童首發(fā)癥狀可為癲癇發(fā)作。

　　（2）腦膜炎期：出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)、Kernig征、Brudzinski征等腦膜刺激征，伴輕重不等的發(fā)熱，嬰幼兒可表現(xiàn)不明顯。可伴腦神經(jīng)麻痹，展神經(jīng)最多見，動(dòng)眼神經(jīng)和面神經(jīng)亦可受累，視神經(jīng)受累少見，但可引起視神經(jīng)萎縮和失明。

　　可有癲癇發(fā)作，成年人多為部分性發(fā)作，兒童常見全身性發(fā)作，部分患兒可以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。隨病程進(jìn)展顱內(nèi)壓增高日趨嚴(yán)重，腦脊液循環(huán)和吸收障礙可見腦積水。腦血管炎可導(dǎo)致腦梗死，多累及大腦中動(dòng)脈和前動(dòng)脈主干及分支，偏癱、失語(yǔ)多見。炎性病變波及脊髓膜可引起神經(jīng)根脊髓炎、蛛網(wǎng)膜粘連和椎管梗阻，出現(xiàn)慢性進(jìn)行性截癱。

　?。?）晚期：腦功能障礙日趨嚴(yán)重，出現(xiàn)昏睡、木僵、昏迷和持續(xù)發(fā)熱，可發(fā)展為深昏迷、去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直，深昏迷腦膜刺激征可消失。瞳孔擴(kuò)大并固定，脈搏增快，呼吸不規(guī)律，呈Cheyne-Stokes型呼吸。腦干功能障礙常因小腦幕疝引起。老年結(jié)核性腦膜炎癥狀不典型，如頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者CSF改變不典型。在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎引起腦梗死較多。

　　2.漿液性結(jié)核性腦膜炎（serous tuberculous meningitis）也稱為結(jié)核性腦病。腦白質(zhì)水腫是主要病變。只見于兒童，癥狀體征顱壓增高的癥狀，如頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，以及彌散性腦功能受累，如抽搐、頭痛、昏睡、精神渾濁、木僵或昏迷，無(wú)明顯腦膜刺激征。CSF淋巴細(xì)胞輕度增高，蛋白增高，糖不低，有時(shí)CSF完全正常。呈自限性病程，歷經(jīng)1月左右，多能自然恢復(fù)。

　　主要原則是增強(qiáng)體質(zhì)，注意預(yù)防呼吸道傳染;加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病患者的管理與治療;新生兒及兒童按要求積極實(shí)施計(jì)劃免疫接種;早期綜合治療，減輕并發(fā)癥和后遺癥。

　　預(yù)防結(jié)腦最基本的辦法是防止小兒受到結(jié)核感染，有效措施如下：

　　1.必須做好BCG初種及復(fù)種工作經(jīng)驗(yàn)證明，有效的BCG接種可防止或減少結(jié)腦的發(fā)生。根據(jù)臨床觀察，結(jié)腦患兒多為未接種過BCG者，少數(shù)患兒雖出生時(shí)接種過，但未定期復(fù)種。因此新生兒接種BCG及以后的復(fù)種工作，實(shí)不容忽視。

　　2.早期發(fā)現(xiàn)并積極治療傳染源早期發(fā)現(xiàn)成人結(jié)核病患者，尤其在和小兒密切接觸的人員中如父母、托兒所的保育員及幼兒園和小學(xué)里的教師，做好防癆工作，加強(qiáng)成人結(jié)核的管理和治療。

　　3.提高小兒機(jī)體抵抗力正確的喂養(yǎng)，合理的生活制度和堅(jiān)持計(jì)劃免疫以提高身體抵抗力和減少急性傳染病。

　　4.早期發(fā)現(xiàn)及徹底治療小兒原發(fā)性結(jié)核病早期及徹底治愈小兒原發(fā)性結(jié)核病，可大大減少結(jié)腦的發(fā)生，應(yīng)用INH進(jìn)行化學(xué)預(yù)防對(duì)防止結(jié)腦有實(shí)際意義。

　　約半數(shù)患者皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。肺部X線平片可見活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核灶。

　　1.腦脊液檢查壓力增高可達(dá)400 mmH2O或以上，外觀無(wú)色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成，典型改變?yōu)榱馨图?xì)胞數(shù)增高[（50～500）×106/L]，早期多形核細(xì)胞增多，蛋白增高，嚴(yán)重者可達(dá)1.0～2.0g/L。脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)可更高。糖及氯化物明顯降低，需與細(xì)菌性腦膜炎相鑒別。腦脊液抗酸涂片僅少數(shù)病例陽(yáng)性，CSF結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可確診，但需大量腦脊液和數(shù)周時(shí)間。ELISA法可快速驗(yàn)出腦脊液中分枝桿菌可溶性抗原或抗體。PCR可檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA。

　　2.神經(jīng)影像頭顱CT和MRI，早期無(wú)特殊，后期患者可見腦室擴(kuò)大，呈阻塞性腦積水樣改變，顱底粘連，腦膜增厚。

　　1.結(jié)核性腦膜炎病兒的飲食及營(yíng)養(yǎng)的供給：

　　輕者給以營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡的流食或半流食，要少量多次，以減少嘔吐。

　　重者由醫(yī)務(wù)人員靜脈輸液或鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和熱量。要充足供給水分，特別是服磺胺藥者，要勤喂水，以利于藥物排出，預(yù)防尿中產(chǎn)生磺胺結(jié)晶，減少對(duì)腎臟的損害。并且要注意觀察尿的顏色、尿量，隔日隔尿送化驗(yàn)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)腎功能障礙。

　　2.注意保持口腔清潔，常用淡鹽水漱口，減少咽部細(xì)菌的繁殖。

　　1.一般療法必須嚴(yán)格執(zhí)行下列各項(xiàng)措施：

　　(1)切斷與開放性結(jié)核病人的接觸。

　　(2)嚴(yán)格臥床休息，營(yíng)養(yǎng)必須豐富。

　　(3)細(xì)心護(hù)理：改變患兒體位，細(xì)心護(hù)理患兒眼睛、黏膜及皮膚，預(yù)防皮膚褥瘡;耐心喂養(yǎng)，保證入量;昏迷患兒應(yīng)用鼻飼法。

　　(4)最好能住院治療，只在條件不許可時(shí)才可考慮門診治療，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪及督促堅(jiān)持治療。

　　2.抗結(jié)核藥物療法治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長(zhǎng)期治療)。

　　目前對(duì)結(jié)核性腦膜炎的治療多采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物，整個(gè)療程自始至終應(yīng)用。療程1～1.5年，或腦脊液正常后不少于半年。

　　一線抗結(jié)核藥物三聯(lián)或四聯(lián)療法：

　　(1)異煙肼利福平吡嗪酰胺。

　　(2)異煙肼利福平吡嗪酰胺鏈霉素治療。

　　SM：20～30mg/(kg·d)，每天肌注1次，最大量不超過每天750mg。1～2個(gè)月后根據(jù)病情改為隔天1次，1～2個(gè)月;鏈霉素可導(dǎo)致聽力及前庭功能損害，一般肌內(nèi)注射不超過2個(gè)月?？偗煶?個(gè)月左右。

　　INH：10～20mg/(kg·d)，一次頓服，最大量不超過每天400mg，療程1～1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時(shí)，為防止出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病等毒副作用應(yīng)給予維生素B6。

　　利福平：10～15mg/(kg·d)，最大量不超過每天450mg，療程6～9個(gè)月，必要時(shí)1年。

　　吡嗪酰胺：20～30mg/(kg·d)，口服，每天最大量不超過1.5g，療程3～6個(gè)月。

　　乙硫異煙胺：10～15mg(kg·d)，每天最大量不超過500mg，療程6個(gè)月，一般為代替RFP或PZA用。

　　二線抗結(jié)核藥物如乙胺丁醇成人15～25mg/(kg·d)，兒童15mg/(kg·d),可據(jù)情更替上述抗結(jié)核物。

　　鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物問題：自INH廣泛應(yīng)用后，鞘注療法已較少采用。但對(duì)嚴(yán)重的晚期患兒有時(shí)可考慮使用。劑量：INH 20～50mg/次，可與鞘注激素同時(shí)或隔天交替應(yīng)用。2～4周為1療程。

　　3.激素療法治療原則為必須與有效之抗結(jié)核藥物同時(shí)應(yīng)用，劑量和療程要適中，在需要應(yīng)用的病例越早用越好。皮質(zhì)類固醇激素適用于較嚴(yán)重的患者以控制炎性反應(yīng)和腦膜粘連。由于激素有抗炎癥、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用，可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發(fā)生，故為配合抗結(jié)核藥物的有效輔助療法。激素對(duì)腦底腦膜炎型效果最好，如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔梗阻以及合并結(jié)核瘤時(shí)，激素的效果即不顯著。

　　激素劑量要適中，強(qiáng)的松(prednisone)或強(qiáng)的松龍(prednisolone)1.5～2mg/(kg·d)，最大量不超過45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比強(qiáng)的松強(qiáng)5倍，故劑量為其1/5;氫化可的松(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1～2周，劑量5mg/(kg·d);于激素減量過程中可配合促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)為每天12.5～25U肌內(nèi)注射。激素于用藥4～6周后緩慢減量，根據(jù)病情在2～3個(gè)月內(nèi)減完。

　　在已有腦脊液循環(huán)梗阻或有發(fā)生梗阻趨勢(shì)之患兒，可鞘內(nèi)注射激素，但對(duì)制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問題要特別謹(jǐn)慎。

　　晚期腦積水考慮腦室-腹腔分流等手術(shù)。藥物治療一般需時(shí)9～12個(gè)月，直至CSF檢查結(jié)果完全正常才能認(rèn)為臨床治愈，此后仍可繼續(xù)口服異煙肼數(shù)月以防復(fù)發(fā)。對(duì)藥物治療反應(yīng)良好或?qū)佥p癥患者，療程時(shí)間可減至6個(gè)月，對(duì)重癥或有抗藥性的患者，療程延長(zhǎng)至18～24個(gè)月。

　　4.對(duì)顱內(nèi)壓增高者應(yīng)用20％甘露醇靜脈快速滴注或速尿靜脈推注。腦積水的治療在小兒結(jié)腦抗菌藥物治療中，腦積水的控制常為治療中首要問題。在病程的1～2周即可從臨床上診斷出腦積水，可經(jīng)CT檢查、側(cè)腦室穿刺及引流證實(shí)。北京兒童醫(yī)院病理證實(shí)的85例結(jié)腦合并腦積水中，13％病程短于2周。根據(jù)我們400余例側(cè)腦室穿刺及引流的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到及早控制腦積水非常重要。

　　對(duì)腦積水的治療除常規(guī)使用激素外，可采取以下措施：

　　(1)側(cè)腦室引流：適用于急性腦積水用其他降顱壓措施無(wú)效，或疑有腦疝形成時(shí)。持續(xù)引流時(shí)間1～3周，一般作1～2次即可控制，引流量每天可達(dá)50～200ml。引流時(shí)應(yīng)注意固定好側(cè)腦室穿刺針，以免損傷腦組織，并經(jīng)常觀察腦脊液壓力，防止壓力過低引起腦出血。特別注意防止繼發(fā)感染。對(duì)慢性進(jìn)行性腦積水只可起到緩解癥狀的作用，而難于根本解決問題。

　　(2)高滲液的應(yīng)用：其作用原理為當(dāng)靜脈快速滴入高滲液后，由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產(chǎn)生降顱壓作用。適用于搶救腦疝患兒有嚴(yán)重腦水腫者，以及3歲以上患兒使用側(cè)腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30％尿素、20％甘露醇、25％山梨醇、50％葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。劑量為1～1.5g/(kg·次)，于30min內(nèi)快速靜脈注入，必要時(shí)可2～3次/d。此外，亦可應(yīng)用50％甘油糖漿口服，1～1.5g/(kg·次)，1天可服3～4次，但效果較差。

　　(3)醋氮酰胺：為碳酸酐酶抑制劑，可能由于抑制腦室脈絡(luò)叢中碳酸酐酶之作用，從而使腦脊液生成減少，降低顱壓。作用較慢。劑量為20～40mg/(kg·d)，分2～3次口服，療程宜長(zhǎng)，可數(shù)周至半年。配合側(cè)腦室引流或高滲液靜點(diǎn)治療之前后應(yīng)用，以彌補(bǔ)二者不能長(zhǎng)期應(yīng)用之不足。對(duì)慢性腦積水其他降壓措施不易堅(jiān)持時(shí)，更為適用。其副作用在較小嬰兒可發(fā)生代謝性酸中毒，必要時(shí)可同時(shí)服用碳酸氫鈉以資預(yù)防。少見的副作用有血尿伴腹痛，停藥后很快恢復(fù)，最嚴(yán)重的副作用是無(wú)尿及急性腎功能衰竭，亦屬少見，但要引起注意。

　　(4)分流手術(shù)：如果由于腦底腦膜粘連梗阻致發(fā)生梗阻性腦積水時(shí)，以上療法均難以奏效，長(zhǎng)期應(yīng)用側(cè)腦室引流只起到對(duì)癥治療的作用，而且難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，此時(shí)在抗結(jié)核藥物治療，炎癥基本控制的情況下，可考慮采用腦室腦池分流術(shù)。我院有3例梗阻性腦積水患兒在手術(shù)后，效果尚稱滿意，其中1例死亡，2例存活，其中1例已存活達(dá)10余年。