肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。既往觀點(diǎn)一直認(rèn)為兒童PE在臨床少見，但國(guó)內(nèi)外大量資料及尸檢證實(shí)本病并非罕見病。在原發(fā)病的基礎(chǔ)上存在PE發(fā)生的高危因素，是造成兒童PE的主要病因，如先心病合并感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合征合并高凝狀態(tài)等。
小兒肺栓塞
- 目錄
- 1.小兒肺栓塞的發(fā)病原因有哪些 2.小兒肺栓塞容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥 3.小兒肺栓塞有哪些典型癥狀 4.小兒肺栓塞應(yīng)該如何預(yù)防 5.小兒肺栓塞需要做哪些化驗(yàn)檢查 6.小兒肺栓塞病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療小兒肺栓塞的常規(guī)方法
1小兒肺栓塞的發(fā)病原因有哪些
一、發(fā)病原因
兒童PE的栓子來(lái)源與成人不同，由于兒童的下肢DVT和盆腔血栓較少見，故來(lái)自這些部位的栓子脫落引起的PE并非常見原因。小兒的栓子來(lái)源較為分散，與成人相比，因先天性疾病(如先天性心臟病、鐮狀細(xì)胞貧血等)或醫(yī)源性因素(如留置靜脈導(dǎo)管、胃腸外營(yíng)養(yǎng))引起者更為常見。肺栓塞90％起源于下肢靜脈(股靜脈及盆腔靜脈)的血栓，某些疾病如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎、腎病綜合征激素治療后、白血病、紅細(xì)胞增多癥、血小板減少癥，或五官、尿路、腸道感染后的并發(fā)癥，以及靜脈點(diǎn)滴、心內(nèi)插管檢查、外科手術(shù)后的并發(fā)癥等。還可見于長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉脫水的患兒，偶可發(fā)生于鐮刀狀細(xì)胞性貧血。脂肪性栓塞多見于骨折后。
二、發(fā)病機(jī)制
靜脈血栓的形成與下列3種誘因有關(guān)：
1、靜脈血流淤滯。
2、血管內(nèi)皮或上皮細(xì)胞受損傷。
3、血液的凝度增高。
血栓形成后由于某種原因致凝塊脫落，從周圍靜脈系統(tǒng)順著血流入右心室腔，再入肺動(dòng)脈，并嵌入與阻塞大小不等的肺動(dòng)脈，由于血流的阻斷，導(dǎo)致局部肺組織發(fā)生肺泡無(wú)效腔，肺萎陷及表面活性物質(zhì)的喪失。
2小兒肺栓塞容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥
肺栓塞本身常為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎、腎病綜合征激素治療后、白血病、紅細(xì)胞增多癥、血小板減少癥，或五官、尿路、腸道感染后的并發(fā)癥，以及靜脈點(diǎn)滴、心內(nèi)插管檢查、外科手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉脫水等患兒的并發(fā)癥。極大或廣泛的肺栓塞病例，急性呼吸衰竭及心力衰竭等，是肺栓塞常見的并發(fā)癥。
3小兒肺栓塞有哪些典型癥狀
小兒PE的臨床表現(xiàn)與成人相似，癥狀和體征缺乏特異性，且變化頗大，可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死。
1、肺栓塞癥狀學(xué)
有呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣胸痛；暈厥可為肺栓塞的惟一或首發(fā)癥狀，煩躁不安，驚恐或?yàn)l死感；常為小量咯血，大咯血較少見，咳嗽，心悸；大塊或廣泛肺栓塞可引起急性肺心病。
2、體征
有呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速，血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克，發(fā)紺、發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱；頸靜脈充盈或搏動(dòng)、肺部可聞及哮鳴音和(或)濕啰音，偶可聞及血管雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)或分裂，P2>A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音；可有胸腔積液的相應(yīng)體征。
4小兒肺栓塞應(yīng)該如何預(yù)防
預(yù)防肺部發(fā)生栓塞及梗死，主要是對(duì)長(zhǎng)期患病者，特別在手術(shù)后應(yīng)注意早期作主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，按摩療法，以減少血流停滯的機(jī)會(huì)。應(yīng)注意液體攝入量，避免血液循環(huán)的停滯或郁積。維持營(yíng)養(yǎng)亦屬重要。預(yù)防PE可用靜脈濾器，適用于有下肢靜脈血栓者，防止栓子脫落入肺。
5小兒肺栓塞需要做哪些化驗(yàn)檢查
一、檢查
1、非特異性檢查：
包括血常規(guī)。
2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/strong>
血?dú)獬１憩F(xiàn)為低氧血癥和低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(PA-αO2)升高，部分病人可正常。
3、血漿D-二聚體(D-dimer)
該檢查已經(jīng)成為臨床診斷PE的重要的初步篩選試驗(yàn)，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，在血栓栓塞時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高，D-二聚體對(duì)急性PE的診斷敏感性達(dá)92％～100％，但其特異性較低，僅為40％～43％，手術(shù)，腫瘤，炎癥，感染，組織壞死等均可使其升高，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PE，心電圖，肺功能，超聲心動(dòng)圖等均有一定的提示意義，但不能作為確診依據(jù)。
二、輔助檢查
1、肺部X線檢查：
多有異常發(fā)現(xiàn)，如：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)，稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤(rùn)性陰影，尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或肺膨脹不全等。
2、心電圖：
約30％出現(xiàn)異常，常見V1～V4的T波改變和ST段異常，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等，但其改變無(wú)特異性，X線和心電圖早期改變往往不明顯，易漏診。
3、核素肺通氣/灌注掃描：
是PE的重要診斷方法，典型征象可作為確診依據(jù)，放射性核素的分布與肺血流成比例，表現(xiàn)為肺葉，肺段或多發(fā)亞肺段放射性分布稀疏或缺損，而通氣顯像正?；蚪咏?。
4、螺旋CT和電子束CT造影：
由于其無(wú)創(chuàng)性引起重視，能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，為確診檢查之一。
5、磁共振成像(MRI)
對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，患者更易接受，MRI具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能成為將來(lái)確定溶栓方案的依據(jù)。
6、肺動(dòng)脈造影：
仍為診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性為98％，特異性為95％～98％，但因其有創(chuàng)性，故不作為一線檢查方法。
6小兒肺栓塞病人的飲食宜忌
1、進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素、高纖維素、低脂飲食，少食生、硬及含雞骨、魚刺等食物，以防損傷消化道黏膜，引起消化道出血；保證疾病恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)，如牛奶、雞蛋、瘦肉等食物，避免食用含豐富維生素K的食物，多吃些有益的食物。
2、如菠菜、甘藍(lán)、肝等食物，特別是在華法林治療期間，因維生素K攝入增加可減少華法林的作用，華法林作用是抑制K依賴性凝集因子的合成而引起。
3、飲食注意應(yīng)低鈉飲食，不近煙酒，辣的炸的腌制物品不可過(guò)食用；進(jìn)食辛辣油膩會(huì)劇烈刺激心肺粘膜，使其高度充血、蠕動(dòng)加快，引起腹痛腹瀉嚴(yán)重并使血栓快速脫落并產(chǎn)生新的阻塞，誘發(fā)肺栓塞。因此，凡患食管炎、肺栓塞、腦血栓、胃潰瘍以及痔瘡等病者，均應(yīng)少吃或忌食辣椒。由于辣椒的性味是大辛大熱，所以火眼、喉痛、咯血、瘡癤等火熱病癥，或陰虛火旺的高血壓病、頸椎病、股骨頭，也應(yīng)慎食。
7西醫(yī)治療小兒肺栓塞的常規(guī)方法
一、治療
1、內(nèi)科治療
(1)一般處理：對(duì)高度疑診或確診PE的患兒，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，對(duì)大面積PE可收入ICU病房；為防止栓子再次脫落，要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；對(duì)于有明顯煩躁的患兒適當(dāng)鎮(zhèn)靜；胸痛者可給止痛劑；對(duì)于發(fā)熱、咳嗽癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。
(2)呼吸和循環(huán)支持治療：有10％的急性PE病例在疾病出現(xiàn)的1h內(nèi)死亡，因此在抗凝和溶栓治療之前，快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、維持恰當(dāng)?shù)难醑熀屯馐欠浅１匾?，任何懷疑PE的患兒都有實(shí)施心肺復(fù)蘇措施的可能。但應(yīng)避免作氣管切開，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大量出血。
(3)溶栓治療：溶栓治療適用于新鮮血栓或5天內(nèi)的肺血栓栓塞，適用于大面積PE患者、有休克和低血壓的患者。常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。
(4)抗凝治療：抗凝治療為PE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素，安全性高，臨床用藥時(shí)可不用實(shí)驗(yàn)室常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。
2、外科治療
(1)外科血栓切除術(shù)：適用于以下3類病人：
①急性大面積PE患者。
②有溶栓禁忌證者。
③經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無(wú)效者。
(2)靜脈濾器的適用：用于預(yù)防PE，適用于有下肢靜脈血栓者，防止栓子脫落入肺，兒童應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多，Cahn等對(duì)放置下腔靜脈濾器的兒童長(zhǎng)期隨訪顯示，其預(yù)防PE的有效性及安全性較好，與成人相似。
二、預(yù)后
患兒一旦診斷明確后即積極正規(guī)治療，以防復(fù)發(fā)。極大或廣泛的肺栓塞病例，采用外科栓塞切除手術(shù)，但外科手術(shù)死亡率仍高。此外，急性呼吸衰竭及心力衰竭等，亦常是造成患兒死亡的原因，不要忽視。
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