哮喘持續(xù)狀態(tài)指的是常規(guī)治療無效的嚴(yán)重哮喘發(fā)作，持續(xù)時間一般在12h以上。哮喘持續(xù)狀態(tài)并不是一個獨(dú)立的哮喘類型，而是它的病生理改變較嚴(yán)重，如果對其嚴(yán)重性估計(jì)不足或治療措施不適當(dāng)常有死亡的危險(xiǎn)。死于哮喘的尸檢資料表明，最顯著的異常是肺的過度膨脹，此乃由于彌漫的氣道阻塞引起空氣滯留所致。氣道內(nèi)有廣泛的黏液栓，此黏液栓由黏液、脫落的上皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞所組成，有時形成小支氣管及其分支的管型。氣道壁增厚，有大量的嗜伊紅細(xì)胞浸潤，平滑肌和黏膜下腺體肥厚和增生。哮喘持續(xù)狀態(tài)的主要表現(xiàn)是呼吸急促，多數(shù)患者只能單音吐字，心動過速、肺過度充氣、哮鳴、輔助呼吸肌收縮、奇脈和出汗。診斷哮喘持續(xù)狀態(tài)需排除心源性哮喘、COPD、上呼吸道梗阻或異物以及肺栓塞。測定氣道阻塞程度最客觀的指標(biāo)是：PEFR和(或)FEV1。提示哮喘危重的臨床指征是，充分藥物治療下病情仍惡化；呼吸困難影響了睡眠和說話；輔助呼吸肌收縮；神志改變；氣胸或縱隔氣腫；脈率>120次/min；呼吸頻率>30次/min；奇脈>2.4kPa(18mmHg)；FEVl>0.5L；FVC
哮喘持續(xù)狀態(tài)
- 目錄
- 1.哮喘持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病原因有哪些 2.哮喘持續(xù)狀態(tài)容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥 3.哮喘持續(xù)狀態(tài)有哪些典型癥狀 4.哮喘持續(xù)狀態(tài)應(yīng)該如何預(yù)防 5.哮喘持續(xù)狀態(tài)需要做哪些化驗(yàn)檢查 6.哮喘持續(xù)狀態(tài)病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療哮喘持續(xù)狀態(tài)的常規(guī)方法
1哮喘持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病原因有哪些
一、發(fā)病原因
1、遺傳因素
哮喘是一種具有復(fù)雜性狀的，具多基因遺傳傾向的疾病。其特征為①外顯不全，②遺傳異質(zhì)化，③多基因遺傳，④協(xié)同作用。這些就導(dǎo)致在一個群體中發(fā)現(xiàn)的遺傳連鎖有相關(guān)，而在另一個不同的群體中則不能發(fā)現(xiàn)。哮喘遺傳學(xué)協(xié)作研究組(CSGA)研究了3個種族共140個家系，采用360個常染色體上短小串聯(lián)重復(fù)多態(tài)性遺傳標(biāo)記進(jìn)行全基因組掃描。將哮喘候選基因粗略定位于5p15；5q23-31；6p21-23；11q13；12q14-24.2；13q21.3；14q11.2-13；17p11.1q11.2；19q13.4；21q21和2q33。這些遺傳學(xué)所鑒定的染色體區(qū)域可能含有的哮喘遺傳易感基因大致分3類：①決定變態(tài)反應(yīng)性疾病易感的HLA-Ⅱ類分子基因遺傳多態(tài)性(如6p21-23)；②T細(xì)胞受體(TcR)高度多樣性與特異性IgE(如14q11.2)；③決定IgE調(diào)節(jié)及哮喘特征性氣道炎癥發(fā)生發(fā)展的細(xì)胞因子基因及藥物相關(guān)基因(如11q13，5q31-33)。5q31-33區(qū)域內(nèi)含有包括細(xì)胞因子簇(IL-3，IL-4，IL-9，IL-13，GM-CSF)、β2腎上腺素能受體、淋巴細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體(GRL)、白三烯C4合成酶(LTC4S)等多個與哮喘發(fā)病相關(guān)的候選基因。這些基因?qū)gE調(diào)節(jié)以及對哮喘的炎癥發(fā)生發(fā)展很重要，因此5q31-33又被稱為“細(xì)胞因子基因簇”。
上述染色體區(qū)域的鑒定無一顯示有與1個以上種族人群存在連鎖的證據(jù)，表明特異性哮喘易感基因只有相對重要性，同時也表明環(huán)境因素或調(diào)節(jié)基因在疾病表達(dá)方面，對于不同的種族可能存在差異。同時提示哮喘和特應(yīng)癥具有不同的分子遺傳基礎(chǔ)。這些遺傳學(xué)染色體區(qū)域很大，平均含>20Mb的DNA和數(shù)千個基因。且目前由于標(biāo)本量的限制，許多結(jié)果不能被重復(fù)。可見，尋找并鑒定哮喘相關(guān)基因還有大量的工作要做。
2、變應(yīng)原
哮喘最重要的激發(fā)因素可能是吸入變應(yīng)原。
（1）室內(nèi)變應(yīng)原：屋螨是最常見的，危害最大的室內(nèi)變應(yīng)原，是哮喘在世界范圍內(nèi)的重要發(fā)病因素。常見的有4種：屋塵螨，粉塵螨，宇塵螨和多毛螨。90％以上螨類存在屋塵中，屋塵螨是持續(xù)潮濕氣候最主要的螨蟲。主要抗原為DerpI和DerpⅡ，主要成分為半胱氨酸蛋白酶或酪氨酸蛋白酶。家中飼養(yǎng)寵物如貓、狗、鳥釋放變應(yīng)原在它們的皮毛、唾液、尿液與糞便等分泌物里。貓是這些動物中最重要的致敏者，其主要變應(yīng)原成分feldl，存在貓的皮毛及皮脂分泌物中，是引起哮喘急性發(fā)作的主要危險(xiǎn)因子。蟑螂為亞洲國家常見的室內(nèi)變應(yīng)原；與哮喘有關(guān)的常見蟑螂為美洲大蠊、德國小蠊、東方小蠊和黑胸大蠊，其中以黑胸大蠊在我國最為常見。真菌亦是存在于室內(nèi)空氣中的變應(yīng)原之一，特別是在陰暗、潮濕以及通風(fēng)不良的地方，常見為青霉、曲霉、交鏈孢霉、分支孢子菌和念珠菌等。其中鏈格孢霉(Alternaria)已被確認(rèn)為致哮喘的危險(xiǎn)因子。常見的室外變應(yīng)原：花粉與草粉是最常見的引起哮喘發(fā)作的室外變應(yīng)原。木本植物(樹花粉)常引起春季哮喘，而禾本植物的草類和莠草類花粉常引起秋季哮喘。我國東部地區(qū)主要為豚草花粉；北部主要為蒿草類。
（2）職業(yè)性變應(yīng)原：可引起職業(yè)性哮喘常見的變應(yīng)原有谷物粉、面粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素(青霉素、頭孢霉素)、異氰酸鹽、鄰苯二甲酸、松香、活性染料、過硫酸鹽、乙二胺等。
（3）藥物及食物添加劑：阿司匹林和一些非皮質(zhì)激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應(yīng)原。水楊酸酯、防腐劑及染色劑等食物添加劑也可引起哮喘急性發(fā)作。蜂王漿口服液是我國及東南亞地區(qū)國家和地區(qū)廣泛用來作為健康保健品的食物。目前已證實(shí)蜂王漿可引起一些病人哮喘急性發(fā)作，是由IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。
3、促發(fā)因素
（1）大氣污染：空氣污染(SO2、NOx)可致支氣管收縮、一過性氣道反應(yīng)性增高并能增強(qiáng)對變應(yīng)原的反應(yīng)。
（2）吸煙：香煙煙霧(包括被動吸煙)是戶內(nèi)促發(fā)因素的主要來源，是一種重要的哮喘促發(fā)因子，特別是對于那些父母抽煙的哮喘兒童，常因吸煙引起哮喘發(fā)作。
（3）呼吸道病毒感染：呼吸道病毒感染與哮喘發(fā)作有密切關(guān)系。嬰兒支氣管病毒感染作為哮喘發(fā)病的啟動病因尤其受到關(guān)注。呼吸道感染常見病毒有呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒，以及某些腸道病毒。與成人哮喘有關(guān)的病毒以鼻病毒和流感病毒為主；呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒和鼻病毒則與兒童哮喘發(fā)作關(guān)系密切。合胞病毒是出生后第1年的主要病原，在2歲以下的感染性哮喘中占44％，在大兒童哮喘中也有10％以上與其感染有關(guān)。有人報(bào)道：RSV感染后的近100％的哮喘或毛細(xì)支氣管炎患者的上皮細(xì)胞有IgE附著。因急性RSV感染住院的兒童在10年后，有42％發(fā)生哮喘。
（4）圍生期胎兒的環(huán)境：妊娠9周的胎兒胸腺已可產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞，第19～20周，在胎兒各器官中已產(chǎn)生B淋巴細(xì)胞，由于在整個妊娠期胎盤主要產(chǎn)生輔助性Ⅱ型T細(xì)胞(Th2)細(xì)胞因子，因而在肺的微環(huán)境中，Th2的反應(yīng)是占優(yōu)勢的，若母親已有特異性體質(zhì)，又在妊娠期接觸大量的變應(yīng)原(如牛奶中的乳球蛋白，雞蛋中的卵蛋白或螨蟲的DerpI等)或受到呼吸道病毒特別是合胞病毒的反復(fù)感染，即可能加重其Th2調(diào)控的變態(tài)反應(yīng)，以至增加出生后變態(tài)反應(yīng)和哮喘發(fā)病的可能性。
此外，在妊娠晚期體內(nèi)攝入多價(jià)不飽和脂肪酸的數(shù)量，將影響前列腺素E的生成，對Th2細(xì)胞調(diào)控的變態(tài)反應(yīng)可能有關(guān)。母親在妊娠期間吸煙肯定會影響胎兒的肺功能及日后發(fā)生喘鳴的易感性。
（5）其他：劇烈運(yùn)動、氣候轉(zhuǎn)變及多種非特異性刺激如：吸入冷空氣、蒸餾水霧滴等。此外，精神因素亦可誘發(fā)哮喘。
二、發(fā)病機(jī)制
哮喘持續(xù)狀態(tài)形成的原因較多，發(fā)生機(jī)制也較為復(fù)雜，哮喘患者發(fā)展成為重癥哮喘的原因往往是多方面的。作為臨床醫(yī)生在搶救重癥哮喘患者時應(yīng)清醒地認(rèn)識到，若要有效地控制病情，除對重癥哮喘進(jìn)行及時的診治外，尋找每個患者發(fā)展成重癥哮喘的病因并排除是非常重要的。目前已基本明確的病因主要有以下幾點(diǎn)：
1、變應(yīng)原或其他致喘因素持續(xù)存在
哮喘是由于支氣管黏膜感受器在特定的刺激后發(fā)生速發(fā)相及遲發(fā)相反應(yīng)而引起支氣管痙攣、氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，造成呼吸道狹窄所致。如果患者持續(xù)吸入或接觸變應(yīng)原或其他致喘因子(包括呼吸道感染)，可導(dǎo)致支氣管平滑肌的持續(xù)痙攣和進(jìn)行性加重的氣道炎癥，上皮細(xì)胞剝脫并損傷黏膜，使黏膜充血水腫、黏液大量分泌甚至形成黏液栓，加上氣道平滑肌極度痙攣，可嚴(yán)重阻塞呼吸道，引起哮喘持續(xù)狀態(tài)而難以緩解。
2、β2受體激動藥的應(yīng)用不當(dāng)和(或)抗感染治療不充分
目前已證實(shí)，哮喘是一種氣道炎癥性疾病，因此抗炎藥物已被推薦為治療哮喘的第一線藥物。然而，臨床上許多哮喘患者長期以支氣管擴(kuò)張劑為主要治療方案，抗感染治療不充分或抗感染治療藥物使用不當(dāng)，導(dǎo)致氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥未能有效控制，使氣道炎癥日趨嚴(yán)重，氣道高反應(yīng)性加劇，哮喘病情日益惡化。而且長期盲目地大量應(yīng)用β2激動藥，可使β2受體發(fā)生下調(diào)，導(dǎo)致其“失敏”。在這種情況下突然停止用藥可造成氣道反應(yīng)性顯著增高，從而誘發(fā)危重哮喘。
3、脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒
哮喘發(fā)作時，患者出汗多和張口呼吸使呼吸道丟失水分增多；吸氧治療時，加溫濕化不足；氨茶堿等強(qiáng)心、利尿藥使尿量相對增加；加上患者呼吸困難，飲水較少等因素。因此，哮喘發(fā)作的患者常存在不同程度的脫水。因而造成組織脫水，痰液黏稠，形成無法咳出的黏液痰栓，廣泛阻塞中小氣道，加重呼吸困難，導(dǎo)致通氣功能障礙，形成低氧血癥和高碳酸血癥。同時，由于缺氧、進(jìn)食少，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物增多，可合并代謝性酸中毒。在酸中毒情況下，氣道對許多平喘藥的反應(yīng)性降低，進(jìn)一步加重哮喘病情。
4、突然停用激素
引起“反跳現(xiàn)象”某些患者因?qū)σ话闫酱師o效或因醫(yī)生治療不當(dāng)，長期反復(fù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，使機(jī)體產(chǎn)生依賴性或耐受性，一旦某種原因如缺藥、手術(shù)、妊娠、消化道出血、糖尿病或治療失誤等導(dǎo)致突然停用糖皮質(zhì)激素，可使哮喘不能控制并加劇。
5、情緒過分緊張
患者對病情的擔(dān)憂和恐懼一方面可通過皮層和自主神經(jīng)反射加重支氣管痙攣和呼吸困難；另一方面晝夜不眠，使患者體力不支；此外，臨床醫(yī)師和家屬的精神情緒也會影響患者，促使哮喘病情進(jìn)一步的惡化。
6、理化因素和因子的影響
有些報(bào)道發(fā)現(xiàn)一些理化因素如氣溫、濕度、氣壓、空氣離子等，對某些哮喘患者可產(chǎn)生不同程度的影響，但迄今為止機(jī)制不清楚。有人認(rèn)為氣候因素能影響人體的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌體液中的pH值、鉀與鈣的平衡及免疫機(jī)制等?？諝庵嘘栯x子過量也可使血液中鉀與鈣起變化，導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮。
7、有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥
如并發(fā)氣胸、縱隔氣腫或伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作、腎衰竭、肺栓塞或血管內(nèi)血栓形成等均可使哮喘癥狀加重。
2哮喘持續(xù)狀態(tài)容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥
哮喘持續(xù)狀態(tài)可可導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺心病、心功能衰竭、呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，黏液痰栓阻塞等，是較常見的并發(fā)癥。多數(shù)哮喘患者的肺功能是在幾天內(nèi)逐漸惡化的，但也有少數(shù)患者的哮喘急性發(fā)作病情演變迅速，在幾分鐘到數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸，循環(huán)衰竭危象。出現(xiàn)乳酸性酸中毒。
3哮喘持續(xù)狀態(tài)有哪些典型癥狀
哮喘持續(xù)狀態(tài)患者的臨床表現(xiàn)為：
1、患者不能平臥，心情焦躁，煩躁不安，大汗淋漓，講話不連貫，呼吸>30次/min，胸廓飽滿，運(yùn)動幅度下降，輔助呼吸肌參與工作(胸鎖乳突肌收縮，三凹征)，心率>120次/min，常出現(xiàn)奇脈(>25mmHg)，可出現(xiàn)成人的PEF低于本人最佳值的60％或45mmHg，血pH下降，X線表現(xiàn)為肺充氣過度，氣胸或縱隔氣腫，心電圖可呈肺性P波，電軸右偏，竇性心動過速，病情更危重者嗜睡或意識模糊，胸腹呈矛盾運(yùn)動(膈肌疲勞)，哮鳴音可從明顯變?yōu)橄А?/p>
2、多數(shù)哮喘患者的肺功能是在幾天內(nèi)逐漸惡化的，但也有少數(shù)患者的哮喘急性發(fā)作病情演變迅速，在幾分鐘到數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸，循環(huán)衰竭危象，因此有人將發(fā)生急性呼吸衰竭的哮喘分成兩類，即急性嚴(yán)重哮喘和急性窒息性哮喘。
4哮喘持續(xù)狀態(tài)應(yīng)該如何預(yù)防
一、一級預(yù)防
大多數(shù)患者(尤其是兒童)的哮喘屬變應(yīng)性哮喘。胎兒的免疫反應(yīng)是以Th2為優(yōu)勢的反應(yīng)，在妊娠后期，某些因素如母體過多接觸變應(yīng)原，病毒感染等均可加強(qiáng)Th2反應(yīng)，加重Th1/Th2的失衡，若母親為變應(yīng)性體質(zhì)者則更加明顯，因而應(yīng)盡可能避免。此外，已有充分證據(jù)支持母親吸煙可增加出生后嬰幼兒出現(xiàn)喘鳴及哮喘的幾率，而出生后進(jìn)行4～6個月的母乳飼養(yǎng)，可使嬰兒變應(yīng)性疾病的發(fā)生率降低，妊娠期母親應(yīng)避免吸煙，這些均是預(yù)防哮喘發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，有關(guān)母體飲食對胎兒的影響，則仍需更多的觀察。
二、二級預(yù)防
1、避免變應(yīng)原
特別對于有特異性體質(zhì)的患者，消除或盡可能避免接觸誘發(fā)哮喘的因素。如屋塵螨、花粉、動物皮毛，可引起過敏的食物、藥物等，對職業(yè)性哮喘患者，應(yīng)脫離該職業(yè)環(huán)境。
如前所述，呼吸道病毒是否哮喘的變應(yīng)原尚有爭論，但與哮喘的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系，特別是呼吸道合胞病毒于兒童，鼻病毒于成人，避免呼吸道病毒感染亦是重要的預(yù)防哮喘措施。
2、防治變應(yīng)性鼻炎
變應(yīng)性鼻炎與哮喘的關(guān)系很密切，有人對單純變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行了近20年隨訪，發(fā)現(xiàn)其中近17％發(fā)展為哮喘，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組(5％)；研究亦表明，有20％～25％單純性變應(yīng)性鼻炎患者存在氣道高反應(yīng)性(組胺或氨甲膽堿激發(fā))，因而認(rèn)為這部分患者可能屬于“亞臨床型哮喘”。哮喘合并有變應(yīng)性鼻炎的患者約占28％～50％。近期資料表明，對此類病人在氣管吸入糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，若能積極控制鼻炎(如口服非鎮(zhèn)靜H1受體阻滯藥，鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素)能明顯減少哮喘發(fā)作的頻率及減輕其癥狀，因而積極治療變應(yīng)性鼻炎對預(yù)防哮喘的發(fā)生及減少其發(fā)作均是有價(jià)值的。
3、三級預(yù)防
1、早期診斷、及早治療
對于癥狀不明顯或不典型的患者(如表現(xiàn)為單純咳嗽，發(fā)作性胸悶或運(yùn)動后氣促胸悶等)應(yīng)及早作出診斷。研究表明對于確診的支氣管哮喘患者，越早使用氣道抗感染治療(吸入糖皮質(zhì)激素)對其日后肺功能的損害(包括肺功能的恢復(fù)及兒童隨年齡肺功能的增長)越小，因而對絕大多數(shù)患者(除了少數(shù)處于“間歇”期外)，一經(jīng)確診，就要進(jìn)行抗感染治療。隨著特異性免疫治療的規(guī)范化，它可能成為變應(yīng)性哮喘患者三級預(yù)防的一個有效措施。
2、做好哮喘患者的教育管理工作
哮喘是一個慢性病，目前尚無根治的方法，但采取有效的防治措施，完全可以促使患者正常生活、工作、學(xué)習(xí)。加強(qiáng)患者的教育及管理，十分重要。其一，教育患者使其了解哮喘的本質(zhì)，誘因，發(fā)作的信號，用藥的種類及方法，特別要強(qiáng)調(diào)長期抗炎的預(yù)防性治療。其二，教育患者學(xué)會采用微型峰流速儀來監(jiān)測自己的病情，以便在病情變化時及時用藥。
我國在貫徹全球哮喘防治戰(zhàn)略方面取得了較好的經(jīng)驗(yàn)，特別是建立了“哮喘之家”，“哮喘俱樂部”加強(qiáng)了醫(yī)患合作，使哮喘的發(fā)作頻率，急診率及住院率，醫(yī)療費(fèi)用均明顯降低，今后要進(jìn)一步在全國推廣。
5哮喘持續(xù)狀態(tài)需要做哪些化驗(yàn)檢查
哮喘持續(xù)狀態(tài)可以通過實(shí)驗(yàn)室血液檢查，普通透視檢查：X線表現(xiàn)為肺充氣過度，氣胸或縱隔氣腫，心電圖可呈肺性P波，電軸右偏，竇性心動過速。
6哮喘持續(xù)狀態(tài)病人的飲食宜忌
一、哮喘持續(xù)狀態(tài)吃哪些食物對身體好
1、糾正營養(yǎng)不良，追查過敏源。避免食用疑有過敏的食物。可采用質(zhì)優(yōu)量足的蛋白質(zhì)，維生素及較高碳水化合物膳食，但脂肪供給量應(yīng)適宜。
2、對于肥胖病人，脂肪供給量宜低，以達(dá)到去痰濕與適當(dāng)減肥的目的。肥胖病人橫膈上移橫膈活動度減少，可加重哮喘。
3、為減輕呼吸迫促所引起的咀嚼、吞咽困難，可用軟飯或半流質(zhì)(不含堅(jiān)硬、多筋的食物)飲食，既有利于消化吸收，又可防止食物返流。
4、避免食用產(chǎn)氣食物(如地瓜、韭菜、黃豆、面食等)，應(yīng)多使用堿性食物。
5、根據(jù)病情需要，以各種形式(如飲料、湯等)增加液體攝入量，以防止和糾正脫水，此對發(fā)熱病人尤為重要。
二、哮喘持續(xù)狀態(tài)最好不要吃哪些食物
忌食發(fā)物。如水產(chǎn)品中的帶魚、黃魚、蚶子、蛤蜊、鯉魚、鰱魚、螃蟹、蝦等；畜產(chǎn)肉類中的豬頭肉、雞頭、羊肉、狗肉、驢肉、馬肉等；蔬菜中韭菜、芹菜、筍、秋茄子等；調(diào)味品中的蔥、蒜、椒、酒、甜酒釀等，都可算為“發(fā)物”。
7西醫(yī)治療哮喘持續(xù)狀態(tài)的常規(guī)方法
一、治療
1、哮喘
持續(xù)狀態(tài)的一般綜合治療
（1）氧療：哮喘持續(xù)狀態(tài)常有不同程度的低氧血癥存在，因此原則上都應(yīng)吸氧。吸氧流量為1～3L/min，吸氧濃度一般不超過40％。此外，為避免氣道干燥，吸入的氧氣應(yīng)盡量溫暖濕潤。
（2）β受體激動藥：對于重癥哮喘患者不宜經(jīng)口服或直接經(jīng)定量氣霧劑(MDI)給藥，因?yàn)榇藭r患者無法深吸氣、屏氣，也不能協(xié)調(diào)噴藥與呼吸同步?？晒┻x擇的給藥方式包括：
①持續(xù)霧化吸入：以高流量氧氣(或壓縮空氣)為動力，霧化吸入β2受體激動藥。一般情況下，成人每次霧化吸入沙丁胺醇或特布他林霧化溶液1～2ml，12歲以下兒童減半，在第1個小時內(nèi)每隔20min重復(fù)1次。中高檔呼吸機(jī)一般配備可進(jìn)行霧化吸入的裝置，故對于插管的危重患者，霧化吸入也可經(jīng)呼吸機(jī)相連的管道給藥。
②借助儲霧罐使用MDI：給予β2受體激動藥，每次2噴，必要時在第1個小時內(nèi)每隔20min可重復(fù)一次。
③靜脈或皮下給藥：沙丁胺醇0.5mg(或特布他林0.25mg)皮下注射，以后再將沙丁胺醇1mg加入100ml液體內(nèi)緩慢滴注(每分鐘約2～8μg)。無心血管疾病的年輕患者可皮下注射1∶1000腎上腺素0.3ml，1h后可重復(fù)注射1次。注意：高齡患者、患有嚴(yán)重高血壓病、心律失常的患者或成人心率超過140次/min時應(yīng)慎將β受體激動藥靜脈或皮下使用。
一旦確診患者為重癥哮喘，就應(yīng)在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的同時，及時足量從靜脈快速給予糖皮質(zhì)激素，常用琥珀酸氫化可的松每天200～400mg稀釋后靜脈注射，或甲潑尼龍每天100～300mg，也可用地塞米松5～10mg靜脈注射，每6小時可重復(fù)一次。待病情控制和緩解后再逐漸減量。
（3）靜脈給予氨茶堿：首劑氨茶堿0.25g加入100ml葡萄糖液中靜滴或靜推，繼而以0.5～0.8mg/(kg·h)的速度作靜脈持續(xù)滴注，建議成人每天氨茶堿總量不超過1g。對于老年、幼兒及肝腎功能障礙、甲亢或同時使用西咪替丁、喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等藥物者，應(yīng)監(jiān)測氨茶堿血藥濃度。
（4）抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其擴(kuò)張支氣管的作用較β2受體激動藥弱，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)很少?？膳cβ2受體激動藥聯(lián)合吸入治療，使支氣管擴(kuò)張作用增強(qiáng)并持久。尤其適用于夜間哮喘及痰多的患者。可用定量吸入器(MDI)，每次2～3噴，3次/d，或用100～150μg/ml的溶液3～4ml加入霧化器持續(xù)霧化吸入。
（5）糾正脫水：哮喘持續(xù)狀態(tài)患者由于存在攝水量不足，加之過度呼吸及出汗，常存在不同程度的脫水，使氣道分泌物黏稠，痰液難以排出，影響通氣，因此補(bǔ)液有助于糾正脫水，稀釋痰液，防治黏液栓形成。根據(jù)心臟及脫水情況，一般每天輸液2000～3000m1。
（6）積極糾正堿失衡和電解質(zhì)紊亂：哮喘持續(xù)狀態(tài)時，由于缺氧、過度消耗和入量不足等原因易于出現(xiàn)代謝性酸中毒，而在酸性環(huán)境下，許多支氣管擴(kuò)張劑將不能充分發(fā)揮作用，故及時糾正酸中毒非常重要。建議在pH
（7）針對誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防及處理：如及時脫離致敏環(huán)境；對于感染導(dǎo)致哮喘加重的患者，應(yīng)積極針對性的抗感染治療，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛濫，除非有證據(jù)表明患者存在有肺部細(xì)菌性感染，否則不提倡常規(guī)使用抗生素。另外，也應(yīng)對危重哮喘并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防及處理，包括心律失常、顱內(nèi)高壓、腦水腫、消化道出血等。
2、哮喘持續(xù)狀態(tài)的機(jī)械通氣治療
哮喘患者行機(jī)械通氣的絕對適應(yīng)證為心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷。一般適應(yīng)證為具有前述臨床表現(xiàn)，特別是PaCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒者。凡PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者可考慮機(jī)械通氣：①以前因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而致呼吸停止曾氣管插管者；②以往有哮喘持續(xù)狀態(tài)史，在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。
（1）非侵入性正壓通氣(NIPPV)：由于氣管插管具有一定的并發(fā)癥，且氣道阻力可明顯增加，重癥哮喘者應(yīng)盡早應(yīng)用鼻或口(鼻)面罩機(jī)械通氣。最理想的是先使用簡易呼吸囊隨患者的呼吸進(jìn)行較高氧濃度的人工輔助呼吸，待患者適應(yīng)，酸中毒緩解后再行呼吸機(jī)輔助通氣，則更為安全?，F(xiàn)提倡CPAP聯(lián)合壓力支持通氣(PSV)，也稱為雙水平正壓通氣(BiPAP)。其方法為：起始CPAP水平為O，PSV為10cmH2O。患者逐漸適應(yīng)后，調(diào)節(jié)CPAP為5cmH2O，以后PSV逐步增加以達(dá)到最大呼氣潮氣量(VT)≥7ml/kg，呼吸頻率
（2）氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣：若經(jīng)積極治療無效，患者出現(xiàn)極度呼吸肌疲勞、低血壓、心律失常、神志異常，應(yīng)建立人工氣道。我們推薦經(jīng)口氣管插管，理由是：經(jīng)口插管相對容易，操作快，必要時給予鎮(zhèn)靜藥后再操作；經(jīng)口氣管插管口徑相對較大，有利于減少阻力并便于吸痰；再者，哮喘插管上機(jī)時間一般較短，無需長期進(jìn)行口腔護(hù)理。
為避免肺過度膨脹，甚至造成氣壓傷，故目前多主張低通氣、低頻率、可允許性高碳酸血癥(PHC)的通氣策略。雖然各類文獻(xiàn)中并未闡明最高安全的PaCO2及最低安全的pH范圍，但許多報(bào)告指出，PaCO280～100mmHg及pH值為7.15要比由于過高的通氣壓力所造成的肺損傷更為安全。也有學(xué)者認(rèn)為，PHC時主要注意的應(yīng)當(dāng)是pH值，而并非PaCO2的水平。呼吸機(jī)的起始設(shè)置模式以容量控制通氣(VCV)為宜，各參數(shù)可設(shè)置為：潮氣量8～10ml/kg，頻率10～15次/min，每分通氣量≤115ml/kg(8～10L)，呼氣末正壓(PEEP)=0cmH2O，吸呼比1∶3。通過調(diào)整吸氣流速，或采用auto-flow方式，在保持較合適的每分通氣量的前提下，盡可能保持吸氣末平臺
（3）鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛藥的應(yīng)用：對危重哮喘患者在使用氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣時要重視鎮(zhèn)靜藥及肌肉松弛藥的應(yīng)用。鎮(zhèn)靜藥能給患者以舒適感，防止人機(jī)對抗，降低氧耗和二氧化碳的產(chǎn)生。常用的鎮(zhèn)靜藥物有地西泮(安定)、咪達(dá)唑侖(咪唑安定)和丙泊酚(異泊酚)等。如地西泮(安定)常用劑量為10mg靜脈注射；與地西泮(安定)比較，咪達(dá)唑侖是一種快速和相對短效的苯二氮卓類藥物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安定產(chǎn)生更舒適的催眠作用，同時產(chǎn)生明顯的抗焦慮作用。咪達(dá)唑侖達(dá)到中樞峰效應(yīng)的時間為2～4min，其消除半衰期約2h，多采用連續(xù)輸注給藥，先靜注負(fù)荷量0.025～0.05mg/kg后，以1.0～2.0μg/(kg·min)維持?；颊哐獕旱蜁r應(yīng)慎用地西泮(安定)、咪達(dá)唑侖。丙泊酚(異泊酚)具有起效快，過程平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，此外，該藥還有一定的支氣管擴(kuò)張作用，用法：連續(xù)輸注給藥約50μg/(kg·min)，可根據(jù)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。有時盡管已用鎮(zhèn)靜藥，但人機(jī)拮抗仍未解決，造成氣道高壓，甚至PaO2下降，此時需應(yīng)用肌肉松弛藥，但肌肉松弛藥不宜時間太長，特別是在合并使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療的危重哮喘患者，以免產(chǎn)生甾類肌松藥綜合征，導(dǎo)致撤機(jī)困難。
（4）關(guān)于機(jī)械通氣的撤離：一旦氣道阻力開始下降以及PaCO2恢復(fù)正常，鎮(zhèn)靜藥及肌肉松弛藥已撤除，癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮撤機(jī)。
3、哮喘持續(xù)狀態(tài)的非常規(guī)治療
（1）硫酸鎂靜脈滴注：其作用機(jī)制尚未明了，可能與降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度致氣道平滑肌舒張及其鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。常用的方法有：
①靜注：25％硫酸鎂5ml加入40ml葡萄糖液中靜脈注射，20min左右推完。
②靜滴法：25％硫酸鎂10ml加入5％葡萄糖250m1，滴速30～40滴/min。使用該藥時，應(yīng)注意低血壓、心跳減慢的發(fā)生。
（2）吸入氦氧混合：氦氣密度較低，能使哮喘時小氣道狹窄及黏膜表面分泌物增多所引起的渦流減輕，從而減低氣道阻力，減少呼吸功、氧耗和二氧化碳產(chǎn)量；此外，氦能加強(qiáng)CO2的彌散，從而使單位時間內(nèi)CO2排出量增加。已有多個研究報(bào)道，氣道插管或非氣管插管哮喘患者伴高碳酸血癥性呼吸衰竭時，在吸入氦氧混合氣(氦濃度為60％～80％)20min內(nèi)PaCO2顯著降低，pH增高。在治療過程中需密切監(jiān)測氧濃度。
4、哮喘持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)
重癥哮喘能引起呼吸衰竭，如不及時糾正，還可并發(fā)心、腦、肝、腎等重要臟器功能衰竭，從而危及生命，此外，在插管進(jìn)行機(jī)械通氣時，還應(yīng)警惕出現(xiàn)機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷。因此，在有條件的地方，呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)是最好的搶救場所，它集中了有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)護(hù)人員和有關(guān)的搶救、監(jiān)護(hù)設(shè)備。在重癥哮喘患者床邊進(jìn)行連續(xù)、密切的生理學(xué)及病理學(xué)監(jiān)測，包括及時觀察病情變化、心肺等重要臟器的功能變化以及呼吸力學(xué)參數(shù)等變化，隨時采取必要的加強(qiáng)治療措施，可使患者生命得到最大限度的高質(zhì)量的保證和支持。
二、預(yù)后
對于哮喘發(fā)作前身體基礎(chǔ)狀況好的患者來說預(yù)后良好，而合并肺心病、嚴(yán)重肺部感染、中毒性心肌炎及伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者則預(yù)后不良。為了減少因延誤治療出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，建議在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計(jì)PaCO2開始超過患者基礎(chǔ)PaCO2值時，就應(yīng)準(zhǔn)備插管上機(jī)，以免失去最佳搶救時機(jī)。
