類鼻疽（melioidosis）是由類鼻疽伯克霍爾德菌所致的地方性傳染病，流行于東南亞和澳大利亞北部等熱帶地區(qū)。人主要是通過接觸含有致病菌的水和土壤，經(jīng)破損的皮膚而受感染。本病臨床表現(xiàn)復雜，有急性敗血癥者常伴多處化膿性損害，慢性者類似空洞型肺結核表現(xiàn)。病情一般較為嚴重，如不及時治療，病死率甚高。
類鼻疽
- 目錄
- 1.類鼻疽的發(fā)病原因有哪些 2.類鼻疽容易導致什么并發(fā)癥 3.類鼻疽有哪些典型癥狀 4.類鼻疽應該如何預防 5.類鼻疽需要做哪些化驗檢查 6.類鼻疽病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療類鼻疽的常規(guī)方法
1類鼻疽的發(fā)病原因有哪些
類鼻疽桿菌是一種腐物寄生菌，為革蘭氏染色陰性球狀桿菌，需氧生長，對自然環(huán)境中各種因素抵抗力較強。見于土壤和地表水中，人接觸污染的土壤或水，通過直接接觸、呼吸道、消化道以及吸血昆蟲叮咬等感染發(fā)病。人與人之間未見相互傳染。
1、發(fā)病原因
本病病原體為類鼻疽伯克霍爾德菌（Burkholderiapseudomallei）。本菌于1912年首先被Whitmori和Krishnaswami在仰光確定。因其形態(tài)與培養(yǎng)特性類似鼻疽桿菌，血清學上又有明顯交叉，當時將其命名為類鼻疽桿菌（Pseudomonaspsedomallei），1921年又將其改名為惠特莫爾桿菌（Whitmore’sbaciilus），于1957年易屬，改名為類鼻疽假單胞菌。1993年國際上根據(jù)其新發(fā)現(xiàn)的生物學特性，將其定名為類鼻疽伯克霍爾德菌。因國內(nèi)廣泛使用類鼻疽桿菌，所以本節(jié)仍用此簡稱。類鼻疽桿菌為短而直的中等大革蘭陰性球桿菌，長1～2μm，寬0.5～0.8μm，多單在，偶成對或叢集，不形成莢膜及芽孢。一端有三根以上鞭毛，故運動活潑。普通染色常見兩極濃染，用感染臟器樣品制備的壓印片染色時，可見菌體周圍有不著色的白圈，即所謂偽莢膜。本菌為需氧菌，能在普通培養(yǎng)基上生長良好，加入甘油可促進生長。在4％甘油營養(yǎng)瓊脂上培養(yǎng)24h，形成正圓形，中央微隆起，呈光滑型菌落，48～72h后變?yōu)榇植谛?，表面出現(xiàn)蜂窩狀皺褶，并呈同心圓狀，培養(yǎng)物有強烈的霉臭味。本菌生化反應特性活潑，能分解葡萄糖、乳糖、麥芽糖、甘露醇、左旋核糖及蔗糖等，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，但不分解左旋木糖。其與鼻疽伯克霍爾德菌的鑒別見表1。
本菌含有兩種主要抗原，一為特異性耐熱多糖抗原，另一為與鼻疽桿菌相同的不耐熱蛋白質(zhì)共同抗原；其次還有鞭毛抗原。根據(jù)其不耐熱抗原的有無，又可分為兩個血清型：Ⅰ型菌具有耐熱和不耐熱兩種抗原，主要分布于亞洲地區(qū)；Ⅱ型菌只有耐熱抗原，主要分布于澳大利亞和非洲地區(qū)。類鼻疽桿菌在外界環(huán)境中的抵抗力較強，在糞便中存活27天，尿液中17天，腐敗尸體中8天，在水和土壤中可存活1年以上。在自來水中也可存活28～44天，據(jù)國內(nèi)廣州觀察該菌在約含40％水的土壤中經(jīng)726天仍存活。加熱56℃，10min可將其殺死，各種消毒劑常用濃度迅速殺滅本菌，但苯酚和甲酚皂溶液的殺菌效果不理想。一般選用5％的氯胺T（chloramines-T）作為常規(guī)的消毒劑。
2、發(fā)病機制
類鼻疽桿菌具有幾種毒力：一為不耐熱的外毒素，包括壞死性毒素與致死性毒素；二為耐熱的內(nèi)毒素及幾種組織溶解酶，這些毒力在發(fā)病中的真正作用尚不明。據(jù)Clara人工感染九只猴子試驗，接種量為1.3×102～3.7×103個細菌，僅兩只猴子發(fā)病死亡。因而可見，并非每個受染者均能發(fā)展為敗血型類鼻疽?，F(xiàn)已查明約70％發(fā)展為敗血型者，病前多有糖尿病、腎病、結核病、吸毒或酗酒者，這些消耗性疾病也能使亞臨床型感染者轉為敗血型。提示免疫功能缺陷（包括艾滋?。┦菙⊙皖惐蔷野l(fā)生的基礎。急性敗血型類鼻疽的致病菌可以擴散至全身各器官，尤以肺、肝、脾和淋巴結最嚴重。肺部損害通常由于血行播散所致，有時亦可由于肺部吸入含致病菌的氣溶膠而直接感染。病變主要為多發(fā)性小膿腫形成，膿腫內(nèi)有壞死組織、中性粒細胞和大量致病菌，有時小膿腫融合成空洞可造成肺出血。慢性類鼻疽以肺部及淋巴結病變最突出，病灶呈現(xiàn)由中性粒細胞組成的中心壞死及周圍肉芽腫混合而成，并可見巨細胞。病灶內(nèi)致病菌稀少。
2類鼻疽容易導致什么并發(fā)癥
亞急性型常見有肺膿腫、膿胸及肺部炎癥，其次為心包積液、骨髓炎、脾膿腫、肝膿腫、前列腺炎及皮下或軟組織膿腫等。也可發(fā)生多發(fā)性慢性膿腫，如皮下、關節(jié)、骨、心臟、腦、腹腔內(nèi)臟、前列腺等化膿性感染。感染侵入血液循環(huán)可導致濃度血癥，嚴重病例可發(fā)生敗血癥并于早期死亡，故應早期積極治療，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。
3類鼻疽有哪些典型癥狀
本病潛伏期一般為3～5天，但也有感染后數(shù)月，數(shù)年，甚至有長達20年后發(fā)病，即所謂“潛伏型類鼻疽”，此類病例常因外傷或其他疾病而誘發(fā)，臨床上可有急性敗血型，亞急性型，慢性型及亞臨床型四種。
1、急性敗血型：為最嚴重類型，約占60％，起病較急，寒戰(zhàn)高熱，并有氣急，肌痛等，同時出現(xiàn)肺，肝，脾及淋巴結炎癥與膿腫形成的癥狀和體征，特別以肺膿腫最為多見，好發(fā)于肺上葉并可累及胸膜，此時患者多有咳嗽，胸痛，咯血性和膿性痰，胸部可聞及干，濕性啰音及胸膜摩擦音，并有肺實變及胸膜腔積液（膿胸）的體征，肺部病灶融合成空洞，其他尚有腹痛，腹瀉，黃疸，肝脾腫大及皮膚膿皰等，當菌血癥僅累及單個器官時，可發(fā)生非彌散性膿毒性感染，它通常不伴有休克。
2、亞急性型：病程數(shù)星期至數(shù)月，多數(shù)是急性感染消退后而形成多處化膿性病灶的癥狀與體征。
3、慢性型：病程達數(shù)年，常由于膿腫潰破后造成瘺管，長期不愈，典型病例以肺上葉空洞性病變（肺化膿癥）為主，常被臨床誤診為肺結核病，曾有報道一例骨類鼻疽膿腫患者病程長達18年，此型患者在漫長的病程中，常有間歇性發(fā)熱，咳嗽，咯血性或膿性痰，體質(zhì)逐漸消瘦，營養(yǎng)不良及衰竭等。
4、亞臨床型：流行區(qū)中有相當數(shù)量的人群，受類鼻疽桿菌感染后而臨床癥狀不明顯，血清中可測出特異性抗體，這種現(xiàn)象在東南亞國家（泰國，越南，馬來西亞）人群中約占6％～8％，亞臨床型患者一般不會發(fā)展為顯性類鼻疽，但當有糖尿病等誘因存在時，仍有機會發(fā)病，據(jù)報道，在20世紀60年代越南戰(zhàn)爭美軍中有9％的亞臨床型病例回國后相繼發(fā)病，其中潛伏期最長者為26年，故有“越南定時炸彈（Vietnamesetimebomb）”之稱。
本病的分布有較嚴格的地區(qū)性，患者大多有接觸受染史，對于任何不能解釋的化膿性疾?。ㄌ貏e是空洞性肺部疾患）或發(fā)熱性疾病，都應考慮有類鼻疽的可能，假鼻疽假單胞菌培養(yǎng)（該菌可在大多數(shù)實驗室的培養(yǎng)基中生長，48~72小時可出結果）以及配對血清的血凝試驗，凝集試驗和補體結合試驗有助于診斷。
4類鼻疽應該如何預防
目前尚無可應用的疫苗。對可能發(fā)生類鼻疽病的地區(qū)，如廣東、廣西、海南等地，可抽取一定數(shù)量死水水樣、土壤樣品以及可疑豬、牛、羊只進行血清及細菌學檢測，查清疫源地分布，對可疑疫區(qū)在臺風大雨過后進行終末消毒。對疫區(qū)內(nèi)的豬、羊開展檢疫，勿使感染動物外運到非流行區(qū)，造成感染擴散。對豬、牛、羊肉檢驗也應列入類鼻疽病檢疫項目。在疫區(qū)可疑塵土、污水地方工作或生活要注意個人防護。主要防止污染類鼻疽桿菌的水和土壤經(jīng)皮膚、黏膜感染?；颊呒安⌒蟮呐判刮锖湍撔詽B出物應徹底消毒。接觸患者及病畜時應注意個人防護，接觸后應作皮膚消毒。對可疑受染者應進行醫(yī)學觀察2周。從疫源地進口的動物應予以嚴格疫。變態(tài)反應檢查可適用于馬屬動物檢疫重要措施，即采用粗制類鼻疽菌素經(jīng)親和層析法提純制品，給動物點眼后分泌膿性眼眵者，判為陽性反應。
5類鼻疽需要做哪些化驗檢查
當懷疑可能為本病時，必須進行間接血凝，補體結合，放射免疫等血清學試驗，最后確診還需要進行細菌學分離或PCR（聚合酶鏈式反應）檢測。
一、血象
大多有貧血，急性期白細胞總數(shù)增加，以中性粒細胞增加為主。
二、病原學檢查
取患者的血液，痰，腦脊液，尿，糞便，局部病灶及膿性滲出物作細菌培養(yǎng)或動物接種，以分離類鼻疽桿菌，未污染的臨床標本可直接接種于營養(yǎng)瓊脂或營養(yǎng)肉湯，37℃培養(yǎng)24～48h，可獲純培養(yǎng)陽性結果，血培養(yǎng)在未使用抗菌藥物者，血與培養(yǎng)基的比例為1∶4；若已應用抗菌藥物者其比例為1∶10，已污染的標本需改用選擇培養(yǎng)基，常用麥康凱培養(yǎng)基的基礎上按每10ml加入多黏菌素2mg，對培養(yǎng)所獲疑似菌苔用生理鹽水稀釋成5000個/ml細菌左右，取0.5m1菌液注射人幼齡雄性地鼠（或體重200～250g豚鼠）腹腔，動物死亡后剖視，如見到睪丸紅腫，化膿，潰爛，陰囊穿刺有白色于酪樣滲出液，即為Straus反應陽性，必要時對滲出液或膿汁再作細菌培養(yǎng)分離，進一步證實。
三、血清學檢查
對本病的診斷有較大價值，常用有以下四種方法。
1、間接血凝試驗：國內(nèi)外均以效價1∶40以上為診斷的臨界值，但由于疫區(qū)本底較高，血凝抗體出現(xiàn)較晚等缺點，因而臨床實用性較差，只能作為流行病學調(diào)查應用，近來將類鼻疽桿菌的外毒素連接于細胞，測其外毒素抗體作為現(xiàn)癥感染的標志，提高此試驗的臨床價值。
2、補體結合試驗：要求效價在1∶8以上才有診斷意義，雖然補結抗體出現(xiàn)較早，并可保持2年以上，其敏感性優(yōu)于血凝試驗，但特異性較差，交叉反應較高，實用價值不大。
3、酶聯(lián)免疫試驗：Dharakul在包被抗原方面作了改進，使用DNA片段分子量為30×103，19×103，作抗原和抗抗原IgG和IgM等單克隆方面的提純，其診斷有效率為85％以下，誤診率和漏診率均在15％，國內(nèi)陳光遠等對此又作了改進，采用2000bp特異抗原作間接ELISA包被抗原的研究，結果其診斷有效率提高到98％，漏診率為3。9％，誤診率僅為1％，并認為以前后2次抗體呈4倍以上升高者為現(xiàn)癥感染，下降者為既往感染。
4、PCR技術：采用22bp寡核苷酸引物擴增出178bp的DNA產(chǎn)物，可以檢測到1ml全血中含10個菌的水平，其他尚有瓊脂免疫擴散試驗和熒光抗體技術檢查等方法，目前較少應用。
四、胸部X線或CT檢查
可示肺炎，肺化膿癥（空洞），化膿性胸膜炎等征象。
6類鼻疽病人的飲食宜忌
類鼻疽患者的飲食以清淡、易消化為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養(yǎng)充足。此外，患者還需注意忌辛辣、油膩、生冷的食物。
7西醫(yī)治療類鼻疽的常規(guī)方法
1、治療
病人應立即進行隔離。對急性敗血型病例必須采取強有力的治療措施。近來發(fā)現(xiàn)類鼻疽桿菌對臨床上常用的青霉素、鏈霉素、氯霉素、四環(huán)素、慶大霉素等有較強的耐藥性，因而對敗血型病例不能作為主要藥物，推薦第三代頭孢菌素中頭孢他啶（2～4g/d）作為首選藥物或聯(lián)合其他廣譜青霉素類藥物或磺胺甲？唑/甲氧芐啶（復方磺胺甲唑）等。但據(jù)國內(nèi)賈杰等報道（1999年）從海南島分離到類鼻疽桿菌15株，作抗菌藥物敏感試驗，其敏感率亞胺培南為93.3％，替卡西林、阿莫西林為73.3％；而頭孢噻肟、頭孢他啶僅為13.3％；磺胺甲？唑/甲氧芐啶（復方磺胺甲？唑）、諾氟沙星、頭孢替坦均為6.7％；其他抗菌藥物均不敏感。因而對本病治療，國內(nèi)推薦前三種抗生素較為妥當，即亞胺培南/西司他丁鈉（成人1～2g/d）靜脈滴注；替卡西林/克拉維酸鉀（成人3.2g，3～6次/d）靜脈注射或靜脈滴注；阿莫西林（amoxicillin，成人500～1000mg，3～4次/d）口服或阿莫西林/克拉維酸鉀（奧格門?。ǔ扇?75～750mg）口服或1.2g，3～4次/d靜脈注射或靜脈滴注。最近又據(jù)國內(nèi)吳至成等報道從1例敗血型中分離到類鼻疽桿菌作藥敏試驗，結果除亞胺培南敏感外，頭孢他啶及磺胺甲？唑/甲氧芐啶（復方磺胺甲唑）也敏感，仍可選用。上述藥物療程一般需30～90天，亞急性型或慢性型病例的抗菌藥物劑量是急性期的半量，但給藥時間要更長些，并應根據(jù)抗菌藥物的副作用，適當加以調(diào)整。有膿腫者宜作外科切開引流，對內(nèi)科治療無效的慢性病例，可采用手術切除病變組織或器官。
2、預后
未作治療的急性敗血型類鼻疽，其病死率在90％以上，隨著近來診斷技術和抗菌藥物的不斷改進，病死率已下降到30％左右。亞急性型或慢性型類鼻疽病死率較低，治療后可下降至10％或更低。
