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結腸憩室是結腸壁向外凸出形成袋狀?？梢允菃蝹€，但更多是一連串由腸腔向外的囊狀突出。結腸憩室可分為真性與獲得性兩類。真性憩室是結腸壁的先天性全層薄弱，憩室含有腸壁各層。獲得性憩室則系粘膜通過腸壁肌層的弱點疝出，因此它是繼發(fā)于腸腔內壓力的增高，迫使粘膜經腸壁肌肉的薄弱區(qū)向外突出。結腸憩室的發(fā)病原因包括先天性因素、后天性因素和其他相關因素。可進行非手術治療和外科治療。
獲得性結腸憩室病在西方國家存在于相當多的人群中，但此病的真正流行率尚難以測定。放射線檢查的資料過高估計了流行率，因為檢查的對象都是有胃腸道癥狀的患者。反之，尸解資料過低估計了流行率，因為結腸的小憩室在死后檢查時極易被遺漏。45歲以上的人中發(fā)生獲得性結腸憩室約有5％～10％，>85歲者中則增至2/3人存在此病?？傊?，不論真正的數(shù)目如何，在尸解和鋇灌腸X線檢查獲得性結腸憩室均隨年齡上升而增多。
獲得性結腸憩室病以女性居多，男女之比為2:3。就診時的平均年齡為61.8歲，92％以上在50歲以上。96％患者乙狀結腸受侵;65.5％患者乙狀結腸為唯一受侵部位。約有一半患者就診前癥狀時限。
結腸憩室的病因尚不明確，很多學說廣為流傳，一般有先天因素、后天因素及其他因素引起，詳細介紹如下：
1、先天性因素
Evans提出先天性右半結腸憩室病可能是由于腸壁的胚胎發(fā)育異常所致。Waugh則認為盲腸憩室是由于胚胎7～10周時盲腸過度生長造成，正常時該部位發(fā)育應該是萎縮的。部分結腸憩室病人有家族史。大多數(shù)憩室病是后天原因造成的，組織學研究并未發(fā)現(xiàn)結腸壁肌層有先天異常，憩室發(fā)病率隨年齡增大而增高現(xiàn)象亦為此提供有力證據，真正屬于先天性的結腸憩室罕見。
2、后天性因素
有學者認為西方發(fā)達國家低纖維素飲食是造成憩室病的主要原因，以下臨床研究結果可以證實：
?、侔l(fā)病率有明顯的地理分布特點。
②50年代后發(fā)病率逐漸增高。
?、哿鲃尤巳猴嬍掣淖兒箜野l(fā)病率發(fā)生變化。
?、馨l(fā)病率隨年齡增大而增加。
?、莞呃w維素飲食能預防憩室病。
(1)影響憩室形成的因素
一是結腸壁的張力，二是結腸腔和腹腔的壓力差。任何部位的腔內壓都可以通過Laplace壓力定律測定。近來，用壓力計研究證明，連續(xù)的分節(jié)運動時，結腸特別是乙狀結腸可以產生很高的腔內壓。結腸內最大的腔內壓位于降結腸和乙狀結腸，此壓力足以引起黏膜突出結腸肌肉形成憩室。
(2)結腸壁的結構特點
亦可能是憩室發(fā)病的1個因素。結腸環(huán)形肌內的膠原纖維呈交叉分布，使結腸壁保持張力，隨著年齡增大，結腸腔內部位的膠原纖維變細，彈性蛋白纖維作用減弱，結腸壁的彈性和張力降低。因此，最狹窄、最肥厚的乙狀結腸是憩室的好發(fā)部位。結腸帶的肌肉處于收縮狀態(tài)，故不易發(fā)生憩室。已經證實，憩室病人的乙狀結腸平滑肌肌束較正常人肥厚。即使沒有形成肥厚的平滑肌肌束，異常平滑肌肌束也是憩室前期的一種表現(xiàn)。異常的平滑肌肌束，并不僅僅局限在乙狀結腸，亦可表現(xiàn)在結腸的其他部位，如直腸上段。這一點在乙狀結腸切除以后表現(xiàn)得更加明顯。在疾病的早期，結腸壁的這些薄弱點已表現(xiàn)出來。此外，結構蛋白變化造成的結締組織紊亂也在憩室疾病的早期起一定作用。(3)結腸運動
分節(jié)律性收縮和推進性收縮兩類。前者主要將右半結腸內容物來回混合，促使水分和鹽類被吸收。后者則將糞便向遠端運送。集團蠕動(mass peristalsis)可將糞便直接從右半結腸推送至乙狀結腸和直腸上段而引起便意。結腸憩室易發(fā)生在結腸帶之間薄弱的腸壁上。當分節(jié)運動時腔內壓力增高，這些潛在的薄弱部位在血管進入結腸壁的地方易形成憩室。
(4)腸壁的順應性
腸壁的順應性異常也可能是憩室的病因。靜息及刺激狀態(tài)下對結腸的動力學研究支持這一觀點。Eastwood等研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的結腸憩室病人對某些藥物、食物和擴張氣囊表現(xiàn)出過度異常的結腸壓力反應。正常時，腔內壓力和容積呈線性關系。但在憩室病人壓力很快達到穩(wěn)定期，即使容積增加，壓力亦保持穩(wěn)定。憩室病人壓力反應的閾值明顯低于正常人。結腸壁順應性降低的原因可能與肥大的平滑肌和結構紊亂的膠原纖維有關。
(5)結腸腔內壓力
通過測定發(fā)現(xiàn)憩室病人的基礎壓力明顯高于正常人。乙狀結腸內壓力異常增高時，病人可出現(xiàn)左髂窩疼痛不適和排便延遲。憩室病人的肌電頻率是12～18Hz，高于正常人(6～10Hz)。憩室病人的結腸肌電圖不同于腸激惹綜合征，二者關系仍不明顯。伴有疼痛的憩室病人往往合并腸激惹綜合征，而且此類病人基礎壓力往往增高。憩室病人在進食，給予新斯的明或嗎啡后，結腸運動指數(shù)明顯高于正常人。度冷丁并不增加乙狀結腸內壓，普魯苯辛和麩糠可降低結腸內壓。靜息和刺激狀態(tài)下的壓力異常，在切除乙狀結腸后也不能改善，提示整個結腸功能障礙。
總之，憩室的發(fā)病原因有待闡明，可能是結腸平滑肌異常，分節(jié)收縮時腔內壓力增高，腸壁的順應性降低和低纖維素飲食等多種因素共同作用的結果。
3、相關因素
(1)肥胖
以往曾認為肥胖與憩室病有關，但研究證實事實并非如此。Hugh等發(fā)現(xiàn)皮下脂肪厚度與憩室發(fā)生率無關。
(2)心血管病
高血壓和憩室病無相關關系，但動脈粥樣硬化的病人憩室發(fā)病率增加，推測與腸系膜下動脈缺血有關。以前有過心肌梗死發(fā)作的男性病人，憩室發(fā)病率為57％，明顯高于同年齡組的男性病人(25％)。年齡在65歲以上，伴有腦血管意外的病人憩室發(fā)病率明顯高于對照組人群。
(3)情感因素和腸激惹綜合征
未發(fā)現(xiàn)心理和情感因素與憩室發(fā)病有關，此點與腸激惹綜合征不同。腸激惹綜合征與憩室病有很多相似之處(如大便重量、糞膽酸及糞電解質含量等方面)，前者的腸腔基礎壓力也是增高的，而且二者常同時存在。肌電圖檢查二者均有快波出現(xiàn)，對食物和新斯的明刺激均有過度的壓力反應，而且高纖維飲食可糾正二者異常的排送時間，增加大便重量，降低腸腔內壓。一般認為，抑制排氣和排便會增加腸腔內壓，促進憩室形成，但事實并非如此。因為年輕人的括約肌功能很強，憩室發(fā)病率不高。而直腸括約肌松弛的老年反而多發(fā)。另外發(fā)現(xiàn)巨結腸和便秘的病人，憩室并不多見。
(4)腸炎性疾病
腸炎性疾病與憩室病的關系較為復雜。憩室病人伴有潰瘍性結腸炎時結腸內壓增高。憩室病合并Crohn病的病人約2/3出現(xiàn)潰瘍和低位瘺管等肛周癥狀。Crohn病并發(fā)憩室的發(fā)病率較正常人高5倍，主要臨床特征是疼痛，不全腸梗阻、腹部腫物、直腸出血、發(fā)熱和白細胞增多。Berridge和Dick利用放射學方法研究了Crohn病與結腸憩室病的關系，發(fā)現(xiàn)當Crohn病逐漸發(fā)展時，憩室病逐漸“消失”。反之，當Crohn病逐漸緩解時，憩室病重又出現(xiàn)。這種奇特的現(xiàn)象易發(fā)生炎性包塊，膿腫及瘺管等并發(fā)癥，特別在老年更易形成肉芽腫。放射學檢查除了發(fā)現(xiàn)膿腫和狹窄外，憩室的黏膜是完整的，而Crohn病的黏膜潰瘍、水腫。左側Crohn病常與憩室病同時存在。
(5)其他
憩室病與膽道疾病、裂孔疝、十二指腸潰瘍、闌尾炎及糖尿病有關，常伴發(fā)痔瘡、靜脈曲張、腹壁疝、膽囊結石和裂孔疝。而小樣本研究發(fā)現(xiàn)憩室病與十二指腸潰瘍及動脈疾病無明顯關系。病例對照研究發(fā)現(xiàn)攝入非類固醇類抗炎藥易產生嚴重的憩室并發(fā)癥。
(6)結、直腸惡性腫瘤
憩室病與結、直腸息肉及腫瘤的關系仍不明確。Edwards發(fā)現(xiàn)憩室病人發(fā)生惡性腫瘤和良性腺瘤的幾率較普通人群低，也很少并發(fā)息肉和結直腸癌。
糞石堵塞憩室入口或損傷黏膜，可引起憩室炎。開始時呈輕度慢性炎癥改變，在憩室尖端的最明顯的病變是淋巴樣增生，逐漸波及結腸周圍及腸系膜脂肪，最后遍及整個憩室及周圍的結腸壁，因此，局限性腹膜炎是早期常見的并發(fā)癥。
彌漫性和局限性腹膜炎可由憩室穿孔引起，感染局限后形成膿腫。乙狀結腸與周圍組織粘連，造成腸梗阻，或形成周圍器官瘺，如：憩室小腸瘺、憩室膀胱瘺、憩室陰道瘺或憩室皮膚瘺。有時炎癥反應重，形成較大的炎性包塊，由乙狀結腸、大網膜、小腸、輸卵管、子宮、膀胱、腹膜組成。
1、包塊
炎癥局限后形成炎性包塊，與周圍組織粘連。如果憩室炎癥始于對系膜緣，易形成炎性包塊。如果既往有炎癥發(fā)作，大網膜通常與腸管粘連較緊，即使炎癥最終消退，乙狀結腸病變亦不能恢復正常。
2、膿腫
既往如無憩室周圍炎癥發(fā)作，憩室炎發(fā)作時易形成膿腫。膿腫是憩室病最常見的并發(fā)癥，有10％～57％的憩室病人并發(fā)局限性膿腫。病情來源包括：
?、僭趯ο的ぞ壭纬山Y腸周圍膿腫。
?、谠谀c系膜內憩室形成腸系膜膿腫。
③由化膿性淋巴結引起的膿腫。膿腫易被周圍組織，如小腸、網膜、壁層腹膜或子宮等包裹。膿腫沿系膜、結腸轉入后腹膜或直腸后，引起臀部癥狀。
3、化膿性腹膜炎
可彌漫性亦可為局限性。彌漫性化膿性腹膜炎的特點是腹腔有混濁滲液，腸壁漿膜水腫增厚，腹膜水腫亦明顯。如果穿孔局限，乙狀結腸處可能被網膜、小腸、膀胱、盆腔腹膜、直腸和子宮包裹。壞疽性乙狀結腸炎也可引起化膿性腹膜炎，但較少見，且病死率較高。
4、糞性腹膜炎
憩室穿孔引起糞性腹膜炎，腹腔內可見糞液積聚，有腔與結腸相通，雖比較少見，但病死率可高達75％。糞性腹膜炎可引起嚴重的循環(huán)衰竭，內毒素血癥和革蘭陰性敗血癥性休克。
5、梗阻
乙狀結腸憩室引起的梗阻多為不全梗阻，如果黏膜水腫、糞便干結，梗阻就會加重，若合并有乙狀結腸炎癥，亦可引起完全性乙狀結腸梗阻，隨炎癥消退，梗阻亦會解除。如果梗阻是由乙狀結腸周圍膿腫的纖維素粘連引起，則梗阻不易緩解。小腸與結腸周圍炎性包塊粘連，可引起急性小腸梗阻。
6、瘺管
結腸周圍膿腫或局限性腹膜炎可能發(fā)展成瘺管。如果穿透腹壁，形成結腸皮膚瘺，其他常見的瘺管部位有：膀胱、陰道、子宮、輸尿管、結腸、小腸。皮膚瘺和其他器官瘺可能同時存在。
結腸膀胱瘺是憩室病中較常見的并發(fā)癥，而且憩室亦是結腸膀胱瘺的最常見原因。結腸膀胱瘺表現(xiàn)為特殊的氣尿和糞尿癥狀。鋇灌腸可證實憩室的存在，但很少能發(fā)現(xiàn)瘺管，瘺管可在膀胱鏡檢、膀胱造影或靜脈腎盂造影時看到。因為腸腔壓力較高，瘺管易被上皮化，形成瘺管后，不易自發(fā)閉合。男性膀胱瘺高于女性，約20％病人需要手術治療。
自發(fā)性的結腸皮膚瘺較少見，在術后常見，或與并存的Crohn病有關。結腸皮膚瘺可經皮膚竇道注入造影劑顯示，或由鋇灌腸時顯示。
結腸陰道瘺居第3位，遠少于皮膚瘺和膀胱瘺，易發(fā)生在既往有子宮切除術的女性病人。結腸結腸瘺與炎性包塊有關，可涉及小腸、大腸、皮膚及膀胱。
7、其他
巨大的結腸憩室并不常見，1984年英國僅報道52例。憩室表現(xiàn)為與腸道相通的積氣囊腫，黏膜呈炎癥性改變，乙狀結腸增厚與周圍組織粘連固定。憩室扭轉極為少見。
無并發(fā)癥的憩室無明顯癥狀，有時便秘，或腹瀉與便秘交替。左、中、下腹持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛。常觸到索條狀結腸和乙狀結腸，有壓痛，是由乙狀結腸運動紊亂、痙攣所引起。并發(fā)憩室炎時則有急慢性之分。
(1)急性憩室炎
癥狀明顯，主要有腹痛、發(fā)熱、腹脹、便秘、惡心嘔吐等癥狀。因憩室多在乙狀結腸，故腹痛部位在左下腹或恥骨上，持續(xù)性疼痛并伴有陣發(fā)性痙攣痛。左下腹明顯壓痛和反跳痛，頗似急性闌尾炎，常稱作左側闌尾炎。憩室炎常并發(fā)腸穿孔性腹膜炎，或形成腹腔膿腫或炎性腫塊，也可形成內瘺或外瘺。內瘺可與膀胱、輸尿管相通而引起排尿困難、氣尿及泌尿系感染。并發(fā)出血時可為周期性小量出血或急性大量出血。前者來自憩室底部之炎性肉芽組織，后者多因炎癥侵蝕或穿透憩室壁較大血管所致.出血多見于老年，可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，發(fā)生率為22％。此外，還有并發(fā)門靜脈血栓性靜脈炎敗血癥和繼發(fā)肝膿腫。
(2)慢性憩室炎
其特征是腸壁水腫、增厚、纖維化并與周圍組織粘連。由于反復感染常發(fā)生不全或完全性腸梗阻，或表現(xiàn)為頑固性便秘。因腸腔變窄，常有陣發(fā)性痙攣性腹痛，病變區(qū)常叮捫及增粗變厚的腸管。
(3)憩室出血
有10％~30％的患者可并發(fā)出血，尤其是老年。因老年憩室病多伴有動脈硬化，以及動脈血管畸形，易受化學性或機械性損害等因素作用，而發(fā)生憩室出血，因此憩室為老年下消化道出血的常見病因，出血通常以右半結腸憩室為多見。病人可有下腹部不適，接著排出醬紫色大便，80％的出血可自行停止。出血復發(fā)率為20％~25％。
結腸憩室伴憩室炎如不及時治療，就會出現(xiàn)結腸穿孔、出血、瘺及腸梗阻，那么應該如何預防呢？
1、預防措施
(1)一級預防
即病因預防，對可能引起腸內壓增高的因素要及時處理，如暫時性的腸梗阻、便秘、痙攣、藥物等，要及時解除梗阻，通暢糞便，緩解腸痙攣，避免服用阿片等藥物。
(2)二級預防
對憩室癥狀的早期識別，早期診斷為二級預防。典型憩室炎根據癥狀體征診斷，而老年、激素依賴和免疫缺陷患者反應遲鈍，癥狀不典型。可行結腸鏡、腹平片或鋇灌腸檢查。
(3)三級預防
憩室多發(fā)生在老年，對其康復，并發(fā)癥的預防，為叁級預防。
2、危險因素及干預措施
(1)危險因素
暫時性的腸梗阻、便秘、腸痙攣、藥物都可使腸內壓增高，黏膜可以通過腸壁上的薄弱處疝出。
(2)干預措施
選用高纖維飲食，如麥糠治療，避免可能引起腸內壓增高的因素。
(3)社會干預
對患者進行健康教育，改變飲食習慣及不良生活習慣。
結腸憩室是結腸壁向外凸出形成袋狀?？梢允菃蝹€，但更多是一連串由腸腔向外的囊狀突出。結腸憩室可分為真性與獲得性兩類，真性憩室是結腸壁的先天性全層薄弱，憩室含有腸壁各層。診斷結腸憩室需要做哪些輔助檢查?
1、X線檢查
(1)腹部平片檢查
單純憩室病的腹部平片檢查通常是正常的因此價值不大。憩室炎的影像特點是：腸壁移位或狹窄，黏膜改變，在病變近側或遠側腸段內尚可見到多發(fā)憩室腹部平片可發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫，小腸結腸梗阻引起的多個氣液平面和脹氣腸管。
(2)灌腸造影
應用鋇劑或水溶性造影劑對比灌腸對于診斷無癥狀性的憩室病價值較大比結腸鏡更為可靠，鋇劑充盈的憩室表現(xiàn)為突出結腸壁的球狀突起，鋇劑排出后仍可看到憩室顯像，無炎癥表現(xiàn)。結腸痙攣或鋇劑充盈，可能會掩蓋憩室。有時憩室內翻或積存大便而易同息肉混淆，因此應多方向觀察、攝片，排空后攝片可提高診斷準確率。
2、CT掃描
國外應用CT掃描診斷憩室炎逐漸增多。炎癥發(fā)作時，鋇灌腸影像無特異性而CT掃描可發(fā)現(xiàn)結腸壁增厚結腸周圍炎癥瘺管竇道、膿腫和狹窄CT診斷可發(fā)現(xiàn)98％憩室炎病人有結腸周圍炎癥，敏感性較高。灌腸雖可發(fā)現(xiàn)腔內的病變但不易發(fā)現(xiàn)結腸病變周圍的炎癥。CT檢查用于以下情況：
①懷疑瘺或膿腫形成。
②保守治療后情況沒有改善者。
?、厶厥獠±\斷不明確者。
④同時存在右半腸憩室炎或巨大結腸憩室的病人。
CT掃描有助于術前經皮穿刺引流膿腫進行定位。對診斷結腸膀胱瘺的價值也較大。
3、乙狀結腸鏡檢查
在憩室炎發(fā)作時亦常應用特別是合并有結腸梗阻時。為了與息肉和腫瘤鑒別鏡檢時要充入少量空氣。但不宜在急性憩室的活動期進行結腸鏡檢，而宜在炎癥消退之后。
4、B超檢查
結腸憩室較少應用，但具有無損傷性、經濟、方便等優(yōu)點，常用于經皮穿刺引流結腸外膿腫。B超對于鑒別炎性腫塊和膿腫作用較大如果小腸脹氣炎性腫塊和膿腫較小時，B超診斷價值不大。
5、選擇性腸系膜血管造影
用于憩室病并發(fā)大量出血的病人，特別急性出血期(>0.5ml/min)，憩室內有造影劑外泄即可明確診斷。血管造影不僅可以明確出血部位，還可注入藥物收縮血管進行止血對于不適宜手術的病人可行栓塞治療。擇期手術切除病變腸管，會大大降低急診手術死亡率。
6、99mTc檢查
99mTc標記的紅細胞和99mTc硫膠體診斷憩室出血沒有特異性，但99mTc硫膠體掃描可發(fā)現(xiàn)小至0.1ml/min的出血點。缺點是肝臟攝取硫膠體可能會掩蓋出血點。99mTc標記的紅細胞適用于間歇性出血的病人，因為紅細胞被清除出循環(huán)并不像膠硫體那樣快，一般不用于計劃手術的病人。
結腸憩室患者要多吃多渣的水果或粗纖維的蔬菜及刺激性的食物，增加腸蠕動，保持大便通暢。發(fā)作期應吃流質飲食，以使糞便軟滑，減少郁積，使其容易由憩室排出，可每晚臨睡前服5ml液體石蠟或番瀉葉代茶飲等，不宜做結腸灌腸，以免引起穿孔。
單純憩室病一般不引起癥狀，不需治療，通過飲食調整，進食富含纖維素食物，以保持大便通暢。有學者發(fā)現(xiàn)高纖維素飲食不僅可控制憩室病癥狀，還可減少腔內壓，阻止發(fā)生憩室炎癥和出血等并發(fā)癥。20世紀80年代以來，資料統(tǒng)計證實，高纖維素飲食使憩室病急性住院人數(shù)保持穩(wěn)定，沒有增加趨勢。憩室炎的治療通常采用非手術療法，包括飲食調節(jié)、解痙劑、腸道應用抗生素(如水楊酸偶氮磺胺吡啶)。如果病人無發(fā)熱、腹部癥狀緩解，腸功能恢復，可進流質，逐漸過渡到普食。飲食方法過去采用少渣食物，現(xiàn)在多使用多渣飲食加吸水性膠體物。
(1)非手術治療
據報道增加飲食的纖維素成分、減少糖類成分后，憩室病人一般會得到控制，大便恢復正常，腹痛緩解，少數(shù)需要繼續(xù)服用緩瀉劑。但亦有研究認為對于無癥狀的憩室病人，高纖維飲食和安慰劑無明顯差別。目前普遍認為，對于單純憩室病人，任何治療均有顯著的安慰劑效應。研究發(fā)現(xiàn)攝入高纖維素飲食的半數(shù)病人癥狀緩解，需要手術治療的病人僅為原來的1/4。
解痙劑和止瀉藥對控制憩室病的癥狀，特別是合并有腸激惹綜合征的病人有一定作用。常用的解痙劑有普魯苯辛和美貝弗林(Mebeverine)，前者作用于結腸的自主神經，但有口干、尿潴留等不良反應;后者直接作用于平滑肌，副作用較少。甲基纖維素可改善憩室病人的大便習慣。
(2)外科治療
對于癥狀不嚴重的憩室病人行預防性結腸(特別是乙狀結腸)切除術是不太合理的。如果經非手術治療后癥狀不緩解，或為了預防憩室病的并發(fā)癥，可行擇期肌切開手術或結腸切除術。
肌切開術(myotomy)
肌切開術方法是分離肥厚的肌層以擴大腸腔直徑，減小腔內壓力，在20世紀60年代曾引起外科醫(yī)師的注意。但現(xiàn)已放棄這一概念，目前認為，切開增厚的肌層的目的是使黏膜層經肌層薄弱處突出，以減少功能性的結腸梗阻。
肌切開術的方法有3種：縱形肌切開術、橫形肌切開術和聯(lián)合肌切開術?？v形肌切開術的目的是切開增厚的環(huán)形肌，避免腸腔狹窄，但它不能減少結腸帶的收縮擴張效應。橫形肌切開術使縱形肌屈曲延長，因對環(huán)形肌影響較小，對腸腔直徑大小影響不大。聯(lián)合肌切開術的方法是同時切開縱形肌和環(huán)形肌。總之，對于不嚴重的憩室病人不宜行結腸切除術，因為手術治療不能保證效果，而且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。對于老年病人單用飲食治療效果和手術效果相近。
