子宮肌瘤(hysteromyoma)是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，又稱為纖維肌瘤(fibromyoma)、子宮纖維瘤(fibroid)。由于子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，其中有少量纖維結(jié)締組織作為一種支持組織而存在，故稱為子宮平滑肌瘤(uterineleiomyoma)較為確切。簡稱子宮肌瘤。
妊娠合并子宮肌瘤
- 目錄
- 1.妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病原因有哪些 2.妊娠合并子宮肌瘤容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥 3.妊娠合并子宮肌瘤有哪些典型癥狀 4.妊娠合并子宮肌瘤應(yīng)該如何預(yù)防 5.妊娠合并子宮肌瘤需要做哪些化驗檢查 6.妊娠合并子宮肌瘤病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療妊娠合并子宮肌瘤的常規(guī)方法
1妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病原因有哪些
一、發(fā)病原因
有關(guān)子宮肌瘤形成及生長的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌層的體細胞突變、性激素及局部生長因子間的較為復(fù)雜的相互作用。
根據(jù)大量臨床觀察和實驗結(jié)果表明子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤。雌激素是促使肌瘤生長的主要因素，如臨床上子宮肌瘤多見于30～50歲婦女，而青春期前則罕見，絕經(jīng)后肌瘤停止生長，逐漸萎縮甚至消失；在妊娠，外源性高雌激素的情況下，肌瘤生長較快；抑制或降低雌激素水平的治療可使肌瘤縮??；子宮肌瘤患者常合并子宮內(nèi)膜增生過長、子宮內(nèi)膜異位癥。實驗研究表明，肌瘤組織中雌二醇濃度高于正常肌組織，提示肌瘤局部存在高雌二醇環(huán)境。Brandon等還發(fā)現(xiàn)，同一子宮中子宮肌瘤中雌激素受體(ER)濃度及ER-mRNA水平顯著高于正常肌組織。近代研究還發(fā)現(xiàn)，孕激素也是促進子宮肌瘤生長的因素，研究表明肌瘤組織較周邊肌組織中孕激素受體(PR)濃度及PR-mRNA含量增加，分泌期的子宮肌瘤標本中分裂相明顯高于增殖期的子宮肌瘤，用孕激素安宮黃體酮(MPA)治療的子宮肌瘤病例，組織切片中發(fā)現(xiàn)每高倍視野的有絲分裂相明顯高于對照組。Friedman等發(fā)現(xiàn)，促生長激素釋放激素激動劑(GnRH-a)誘導(dǎo)的低雌激素狀態(tài)可使肌瘤縮小，但這種作用可被孕激素抑制，且能使已縮小的肌瘤迅速長大。
此外，還有學(xué)者認為生長激素(growthhormone，GH)與肌瘤生長亦有關(guān)，GH能協(xié)同雌激素促進有絲分裂而促進肌瘤生長，并推測人胎盤催乳素(HPL)也能協(xié)同雌激素促有絲分裂作用，認為妊娠期子宮肌瘤生長加速除與妊娠期高激素環(huán)境有關(guān)外，可能HPL也參加了作用。
近代研究還認為，一些生長因子在子宮肌瘤的生長過程中可能亦起著重要作用，如胰島素樣生長因子Ⅰ和Ⅱ(IGF)，表皮生長因子(EGF)、血小板生長因子A、B(PDGF-A、B)。
近代細胞遺傳學(xué)研究提示，染色體結(jié)構(gòu)異常與子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展有一定聯(lián)系。子宮肌瘤具有染色體的結(jié)構(gòu)異常，如染色體的異位、丟失和重排。有報道子宮肌瘤組織培養(yǎng)中異常核型可達34、4％～46、1％，在組織學(xué)特殊的肌瘤其核型異常更為突出。
子宮肌瘤亦可發(fā)生于高雄激素水平的腎上腺性腺綜合征患者，其發(fā)生機制尚不清楚。此外卵巢功能、激素代謝均受高級神經(jīng)中樞的控制調(diào)節(jié)，故神經(jīng)中樞活動對肌瘤的發(fā)病也可能起重要作用。因子宮肌瘤多見于育齡、喪偶及性生活不協(xié)調(diào)的婦女。長期性生活失調(diào)而引起盆腔慢性充血也可能是誘發(fā)子宮肌瘤的原因之一。Chiaffarino認為，子宮肌瘤的發(fā)病與飲食有關(guān)。Zhou等報道，子宮肌瘤病人存在免疫功能改變，主要是NK細胞活性低下。
總之，子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展可能是多因素共同作用的結(jié)果。其發(fā)病涉及機體局部或整體的雌激素(E2)、孕激素(P)的變化、局部多肽生長因子反應(yīng)，細胞有絲分裂率的改變及體細胞突變等諸方面。其中E2、通過增加細胞中EGF受體(EGFR)的表達來調(diào)節(jié)PCNA的增加；P則通過增加細胞中EGF樣蛋白的表達來調(diào)節(jié)增值細胞核抗原(PCNA)的增加，最終導(dǎo)致子宮正常平滑肌層體細胞向肌瘤細胞的轉(zhuǎn)變。這一途徑可為肌瘤的發(fā)生提供一新的假設(shè)，并將有助于臨床上采用新的方法進行治療。
子宮肌瘤對妊娠的影響則視腫瘤的大小和部位而異。小肌瘤、漿膜下肌瘤或近漿膜面的肌瘤對妊娠影響甚微，但多發(fā)性肌瘤或向?qū)m腔內(nèi)突出的肌壁肌瘤和黏膜下肌瘤會妨礙受孕，引起不孕或流產(chǎn)。早孕期的子宮肌瘤在妊娠激素的作用下，生長可以加快，瘤體增大。在妊娠中期之后，由于肌瘤的供血相對減少，容易產(chǎn)生紅色變性或感染。孕婦子宮的增大可引發(fā)漿膜下肌瘤之蒂扭轉(zhuǎn)。位于子宮峽部或?qū)m頸后唇的肌瘤可阻塞產(chǎn)道，影響子宮收縮引起難產(chǎn)。肌瘤的存在會影響子宮縮復(fù)，妨礙分娩后胎盤自行剝離，由此而引發(fā)產(chǎn)后出血。此外肌瘤生長可使宮腔變形，子宮內(nèi)膜受壓變薄，血供受阻，胎盤如在該處附著，可向周圍擴展而造成前置胎盤。
二、發(fā)病機制
1、巨檢子宮肌瘤可單個，但常為多發(fā)性。大小不一，小的只有米粒大，甚至只有在顯微鏡下才能識別，大的可達到足月妊娠子宮大，有報道甚至超過45kg(100磅)者。
子宮肌瘤可能發(fā)生在子宮的任何部位，但最多生長在子宮體部，占子宮肌瘤的90％～96％，生長于子宮頸部者僅占2、2％～8％。此外還偶見生長于圓韌帶、闊韌帶、宮骶韌帶。
(1)肌壁間子宮肌瘤(intramuralmyoma)：此類肌瘤最多見，占總數(shù)的60％～70％。肌瘤位于子宮肌層內(nèi)，周圍為正常肌層包繞，肌瘤與肌壁間界限清楚，被擠壓的周圍肌壁的結(jié)締組織束形成“假包膜”。肌瘤可單個或多個，大小不一。肌瘤小者子宮形狀無明顯改變，肌瘤大者可使子宮增大或使之變形而呈不規(guī)則狀，宮腔也隨之變形。
(2)漿膜下子宮肌瘤(subserousmyoma)：肌瘤向子宮表面突出，其表面僅覆蓋少許肌壁及漿膜層時，稱為“漿膜下子宮肌瘤”。有時肌瘤僅有一蒂與子宮壁相連，稱為帶蒂漿膜下肌瘤(pedunculatemyoma)。帶蒂漿膜下子宮肌瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，腫瘤壞死脫落，并與鄰近器官粘連，從而獲得血供而生長，稱為寄生性肌瘤(parasiticmyoma)。肌瘤長在子宮側(cè)壁并向闊韌帶內(nèi)生長時，稱為闊韌帶內(nèi)肌瘤(intraligamentarymyoma)。漿膜下肌瘤占肌瘤總數(shù)的20％～30％。
(3)黏膜下子宮肌瘤(submucousmyoma)：近宮腔的肌壁間肌瘤向?qū)m腔方向生長，其表面覆蓋子宮內(nèi)膜者，稱為黏膜下子宮肌瘤。因其突向?qū)m腔而使宮腔變形，有時帶蒂，蒂長的肌瘤甚至可突出于宮頸口外。肌瘤表面的內(nèi)膜可有出血、壞死、繼發(fā)感染。
以上各類肌瘤可單獨發(fā)生亦可同時發(fā)生。2個或2個以上肌瘤發(fā)生在同一子宮者，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。
典型肌瘤為實質(zhì)性球形腫塊，表面光滑且與周圍肌組織有明顯界限。肌瘤雖無包膜，但由于肌瘤周圍的子宮肌層受壓而形成假包膜，其與肌瘤間有一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域，切開此包膜后肌瘤即會躍出，易于剝除。血管由外穿入假包膜供給肌瘤營養(yǎng)，肌瘤越大，血管越粗，假包膜中的血管呈放射狀排列，瘤壁缺乏外膜，受壓后易引起循環(huán)障礙而使肌瘤發(fā)生各種退行性變。一般肌瘤呈白色、質(zhì)硬、剖面呈灰白色漩渦狀線紋，略顯不平。肌瘤含纖維組織越多，肌瘤越白而堅硬。
2、顯微鏡檢查肌瘤由平滑肌組成。胞質(zhì)內(nèi)有肌原纖維，細胞束向不同方向排列，形成漩渦狀?？v切面細胞呈梭形，大小較一致。胞質(zhì)呈伊紅色，核呈桿狀，兩端較鈍。若為橫切面則細胞呈圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，核圓位于中央。肌瘤中含有不等數(shù)量的膠原纖維。
3、特殊組織類型
(1)富細胞平滑肌瘤(cellularleiomyoma)：腫瘤中有豐富的平滑肌細胞，排列緊密，細胞大小及形態(tài)尚一致，僅個別細胞有異形，偶見核分裂象1～4個/10個高倍視野。
(2)奇怪型平滑肌瘤(bizarreleiomyoma)：腫瘤以圓形或多邊形細胞為主，胞質(zhì)嗜酸，核周呈透亮空隙。其特征為細胞多形性，核異型甚至出現(xiàn)巨核細胞。無分裂象可見。臨床呈良性表現(xiàn)。
(3)血管平滑肌瘤(angio-myoma)：平滑肌瘤中血管豐富，瘤細胞圍繞血管排列，與血管平滑肌緊密相連。腫瘤切面色澤較紅。
(4)上皮樣平滑肌瘤(epitheliodleiomyoma)：平滑肌瘤以圓或多變形細胞組成，常排列成上皮樣索或巢。肌瘤呈黃或灰色。應(yīng)注意其邊緣部分是否有肌層浸潤，若有浸潤應(yīng)視為惡性。
(5)神經(jīng)纖維樣平滑肌瘤：腫瘤細胞核呈柵欄狀排列，像神經(jīng)纖維瘤。
4、平滑肌瘤的幾種特殊生長方式
(1)脈管內(nèi)平滑肌瘤病(intravascularleiomyomatosis)：子宮平滑肌瘤組織可以進入靜脈或淋巴管內(nèi)，稱為脈管內(nèi)平滑肌瘤病。以進入靜脈管內(nèi)多見。脈管內(nèi)平滑肌瘤在組織形態(tài)上是良性的，但在臨床上平滑肌瘤可呈蠕蟲狀生長入下腔靜脈，可引起死亡。國內(nèi)外文獻均有過平滑肌瘤長入下腔靜脈進入右心房引起心力衰竭的報道。
靜脈內(nèi)瘤體組織呈灰白色息肉狀、叢狀或蠕蟲樣索條，這種脈管內(nèi)平滑肌瘤可以從血管內(nèi)拉出，可以游離存在，亦可與肌壁相連。顯微鏡檢瘤體由良性平滑肌所組成，生長在內(nèi)襯內(nèi)皮細胞的脈管內(nèi)。有學(xué)者認為其組織發(fā)生來源于血管壁本身的平滑肌組織，有的學(xué)者認為是肌瘤組織浸潤至肌層中的血管內(nèi)。該腫瘤細胞中富有雌激素受體，內(nèi)源性雌激素在復(fù)發(fā)中起一定作用，故對一些不能完全切除的病例，不宜保留卵巢。
(2)腹膜播散性平滑肌瘤病(leiomyomatosisperitonealisdisseminata)：多見于妊娠期，與性激素的刺激有關(guān)。腫瘤可發(fā)生于卵巢、圓韌帶、內(nèi)生殖器漿膜面、大網(wǎng)膜、腸系膜及胃腸壁等處，酷似惡性腫瘤的種植及轉(zhuǎn)移。大體形態(tài)與肌瘤一樣呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)地堅硬、表面光滑。組織學(xué)上為良性平滑肌瘤，很少有分裂象，無浸潤性生長。其組織發(fā)生不明，有認為是腹膜下的間葉組織可以化生為平滑肌組織，激素促進其增生成結(jié)節(jié)狀生長，也有學(xué)者認為是同源多中心性平滑肌瘤的發(fā)展。行全子宮及雙附件切除術(shù)后，去除特殊激素的刺激，腹腔病灶?？上恕Ｈ焉锲诟鼓げド⑿云交×鲈谌焉锝Y(jié)束后亦可部分或完全自然消退。
(3)良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(benignmetastasizingleiomyoma)：較罕見。除子宮肌瘤外，還可合并肺、腎、四肢橫紋肌、淋巴結(jié)等處轉(zhuǎn)移。臨床上呈現(xiàn)相應(yīng)部位的各種癥狀，患者常有多年前因子宮肌瘤而切除子宮的病史。組織學(xué)上顯示良性平滑肌瘤相同的組織改變。當臨床上發(fā)生播散和轉(zhuǎn)移時，需要除外確實無惡變時才能肯定是良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤。
5、變性當肌瘤生長較快或瘤蒂形成后，易造成血供不足和營養(yǎng)缺乏，使肌瘤失去原有的典型結(jié)構(gòu)及外觀，稱為變性(degenemtion)。變性可分為良性變性和惡性變性兩類。
(1)良性變性：
?、俨Ａ幼冃裕杭×鲅┎蛔?，部分組織水腫變軟，失去漩渦狀紋理，呈光滑的灰白色透明外觀。鏡檢可見寬帶狀透明結(jié)締組織，偶見肌細胞陰影。此類變性最多見，一般進展緩慢，不引起臨床癥狀。
?、谀倚宰冃裕翰Ａ幼冃赃M一步發(fā)展，組織液化，形成內(nèi)含黏液樣或透明液體的囊腔。若囊腔較大，可使整個肌瘤變軟如囊腫。鏡檢可見有不規(guī)則空隙，囊腔由透明變性的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無上皮襯托，有別于真正的囊腫。
?、奂t色變性：多見于妊娠期和產(chǎn)褥期。肌瘤體積迅速增大，表現(xiàn)為缺血、梗死、淤血、血栓阻塞及溶血。血溢入瘤體，肌瘤呈紅色，似生牛肉狀，失去原漩渦狀結(jié)構(gòu)。鏡下見假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體小靜脈有栓塞，并有溶血，肌細胞減少，有較多脂肪小球沉積。
?、苤咀冃裕憾嘁娪诮^經(jīng)后婦女的肌瘤中，剖面呈黃色，漩渦狀結(jié)構(gòu)消失，用特殊染色法鏡下可見變性區(qū)為均勻的無細胞結(jié)構(gòu)，脂肪組織沉積，有脂肪溶解形成的空泡。
?、葩}化：多見于蒂部狹小，血供不足的漿膜下肌瘤。脂肪變性后分解成三酰甘油，再與鈣鹽結(jié)合成碳酸鈣石，可在肌瘤周圍形成鈣化外殼，也可播散于整個瘤體，使子宮堅硬如石，形成所謂子宮石。鏡下鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形或不規(guī)則形，蘇木精染色有深藍色的微細顆粒浸潤。
(2)惡性變性：子宮肌瘤惡變即為肉瘤變，發(fā)生率低，占子宮肌瘤的0、5％左右，多見于年齡較大婦女。因無明顯癥狀而易被忽視。病變區(qū)域組織呈灰黃色，質(zhì)軟如生魚肉樣。腫瘤生長較快，因此肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴有不規(guī)則陰道流血者應(yīng)考慮有肉瘤變可能，若絕經(jīng)婦女肌瘤有增大趨勢，更應(yīng)警惕惡變可能。
2妊娠合并子宮肌瘤容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥
1、感染
肌瘤感染多為瘤蒂扭轉(zhuǎn)或急性子宮內(nèi)膜炎的后果，少數(shù)系因盆腔感染病灶累及子宮肌瘤，血源性感染甚罕見。黏膜下肌瘤最易發(fā)生感染，尤其是黏膜下肌瘤突入陰道者，易發(fā)生壞死，繼以感染。臨床常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，大量血性排液，伴發(fā)熱。
2、扭轉(zhuǎn)
漿膜下肌瘤可在蒂部發(fā)生扭轉(zhuǎn)，引起急腹痛。瘤蒂扭轉(zhuǎn)嚴重而又未能及時手術(shù)或復(fù)位者，可因瘤蒂斷裂而形成游離肌瘤。
3妊娠合并子宮肌瘤有哪些典型癥狀
一、癥狀
多數(shù)患者無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被發(fā)現(xiàn)，如有癥狀則與肌瘤生長部位，速度，有無變性及有無并發(fā)癥關(guān)系密切，而與肌瘤大小，數(shù)目多少關(guān)系不大，患有多個漿膜下肌瘤者未必有癥狀，而一個較小的黏膜下肌瘤?？梢鸩灰?guī)則陰道流血或月經(jīng)過多，臨床上常見的癥狀有：
1、子宮出血
為子宮肌瘤最主要的癥狀，出現(xiàn)于半數(shù)以上的患者，其中以周期性出血為多，可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或周期縮短，亦可表現(xiàn)為無一定月經(jīng)周期性的不規(guī)則陰道流血，子宮出血原因與下列因素有關(guān)：
隨子宮的增大，宮腔內(nèi)膜面積也隨之增加，經(jīng)時子宮內(nèi)膜脫落面大，修復(fù)時間較長，以至經(jīng)量增多，經(jīng)期延長。
肌壁間肌瘤影響子宮收縮，以至經(jīng)量增多。
隨肌瘤增大，肌瘤附近的靜脈受壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及肌層內(nèi)靜脈叢擴張及充血，從而引起月經(jīng)量多。
肌瘤患者?？珊喜⒆訉m內(nèi)膜增生過長；⑤黏膜下肌瘤表面?？砂l(fā)生潰瘍，壞死，導(dǎo)致不規(guī)則子宮出血。
子宮出血以黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤較多見，而漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。
2、腹部腫塊及壓迫癥狀
肌瘤逐漸生長，當其使子宮增大超過3個月妊娠子宮大小或為位于宮底部的較大漿膜下肌瘤時，常能在腹部捫到腫塊，清晨膀胱充盈時更為明顯，腫塊呈實性，可活動，無壓痛，肌瘤長到一定大小時可引起周圍器官壓迫癥狀，子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產(chǎn)生尿頻，尿急；巨大宮頸肌瘤壓迫膀胱可引起排尿不暢甚至尿潴留，子宮后壁肌瘤特別是峽部或?qū)m頸后唇肌瘤可壓迫直腸，引起大便不暢，排便后不適感，巨大闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，甚至引起腎盂積水。
3、疼痛
一般情況下子宮肌瘤不引起疼痛，但不少患者可訴有下腹墜脹感，腰背酸痛，當漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或子宮肌瘤發(fā)生紅色變性時可產(chǎn)生急性腹痛，肌瘤合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥者則有痛經(jīng)。
4、白帶增多
子宮腔增大，子宮內(nèi)膜腺體增多，加之盆腔充血，可使白帶增加，子宮或?qū)m頸的黏膜下肌瘤發(fā)生潰瘍，感染，壞死時，則產(chǎn)生血性或膿性白帶。
5、不孕與流產(chǎn)
有些子宮肌瘤患者伴不孕或易發(fā)生流產(chǎn)，對受孕及妊娠結(jié)局的影響可能與肌瘤的生長部位，大小及數(shù)目有關(guān)，巨大子宮肌瘤可引起宮腔變形，妨礙孕囊著床及胚胎生長發(fā)育；肌瘤壓迫輸卵管可導(dǎo)致管腔不通暢；黏膜下肌瘤可阻礙孕囊著床或影響精子進入宮腔，肌瘤患者自然流產(chǎn)率高于正常人群，其比約4∶1。
6、貧血
由于長期月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道流血可引起失血性貧血，較嚴重的貧血多見于黏膜下肌瘤患者。
7、其他
極少數(shù)子宮肌瘤患者可產(chǎn)生紅細胞增多癥，低血糖，一般認為與腫瘤產(chǎn)生異位激素有關(guān)。
二、體征
1、腹部檢查
子宮增大超過3個月妊娠大小或較大宮底部漿膜下肌瘤，可在恥骨聯(lián)合上方或下腹部正中捫及腫塊，實性，無壓痛，若為多發(fā)性子宮肌瘤則腫塊之外形呈不規(guī)則狀。
2、盆腔檢查
婦科雙合診，三合診檢查，子宮呈不同程度增大，欠規(guī)則，子宮表面有不規(guī)則突起，呈實性，若有變性則質(zhì)地較軟，婦科檢查時子宮肌瘤的體征根據(jù)其不同類型而異，帶蒂漿膜下肌瘤若蒂較長，于宮旁可捫及實質(zhì)性腫塊，活動自如，此種情況易與卵巢腫瘤混淆，黏膜下肌瘤下降至宮頸管口處，宮口松，檢查者手指伸入宮頸口內(nèi)可觸及光滑球形的瘤體，若已脫出于宮頸口外則可見到腫瘤，表面呈暗紅色，有時有潰瘍，壞死，較大的宮頸肌瘤可使宮頸移位及變形，宮頸可被展平或上移至恥骨聯(lián)合后方。
4妊娠合并子宮肌瘤應(yīng)該如何預(yù)防
微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于婦科子宮肌瘤手術(shù)，是醫(yī)學(xué)的又一大進步，目前在發(fā)達國家已廣泛應(yīng)用，是子宮肌瘤的首選手術(shù)方法，取得非常好的效果BBT自凝術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，治療效果明顯。
子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的一種良性婦科疾病腫瘤。多見于30-50歲女性，其中以40-50歲發(fā)生率最高，占51.2％-60％；據(jù)估計35-50歲年齡婦女約20％-25％，患有子宮肌瘤。
子宮肌瘤的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況及全身健康狀況等進行全面考慮后再作決定。
1、期待療法
一般肌瘤小于妊娠8周，無明顯癥狀，無并發(fā)癥及無肌瘤變性，或近絕經(jīng)期婦女子宮小于妊娠12周大小，月經(jīng)正常，無壓迫癥狀者，可采取期待療法，暫時觀察。堅持每3-6個月復(fù)查一次，即在臨床及影像學(xué)方面實行定期隨訪觀察，一般在絕經(jīng)后肌瘤可逐漸萎縮。但應(yīng)注意，絕經(jīng)后少數(shù)患者子宮肌瘤并不萎縮反而增大，故應(yīng)加強隨訪。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大、生長迅速者，粘膜下肌瘤或懷疑肌瘤變性者，或癥狀明顯、合并貧血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
2、肌瘤剔除術(shù)
主要適用于45歲以下，尤40歲以下，希望保留生育功能的患者。無論漿膜下、肌壁間，甚至粘膜下肌瘤均可行肌瘤剔除術(shù)，保留子宮。粘膜下肌瘤可經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除，宮腔鏡手術(shù)患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，甚至可在門診進行手術(shù)。脫出至陰道內(nèi)的帶蒂粘膜下肌瘤可經(jīng)陰道切除。漿膜下、肌壁間肌瘤可行腹腔鏡微創(chuàng)下肌瘤剔除術(shù)。
3、全子宮切除術(shù)
對年齡較大、癥狀明顯、無繼續(xù)生育要求的子宮肌瘤患者應(yīng)作全子宮切除術(shù)，年齡在50歲左右可保留一側(cè)或兩側(cè)正常卵巢以維持其內(nèi)分泌功能。全子宮切除手術(shù)可通過電視腹腔鏡、經(jīng)陰道或開腹進行。經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，幾乎不留疤痕，住院時間短，是目前婦科手術(shù)發(fā)展的趨勢。
5妊娠合并子宮肌瘤需要做哪些化驗檢查
1、超聲檢查
為目前常用的輔助診斷方法，它可顯示子宮增大，形狀不規(guī)則，肌瘤數(shù)目，部位，大小及肌瘤內(nèi)部是否均勻或液化，囊變等，超聲檢查既有助于診斷子宮肌瘤，并為區(qū)別肌瘤是否有變性提供參考，又有助于與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別。
2、診斷性刮宮
通過宮腔探針探測子宮腔大小及方向，感覺宮腔形態(tài)，了解宮腔內(nèi)有無腫塊及其所在部位，同時刮取子宮內(nèi)膜送病理檢查，以除外子宮內(nèi)膜增生過長或其他內(nèi)膜病變。
3、宮腔鏡檢查
在宮腔鏡下可直接觀察宮腔形態(tài)，有無贅生物，有助于黏膜下肌瘤的診斷。
4、腹腔鏡檢查
當肌瘤須與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別時，可行腹腔鏡檢查，直接觀察子宮大小，形態(tài)，腫瘤生長部位及性質(zhì)。
5、放射學(xué)檢查
子宮輸卵管碘油造影可協(xié)助診斷黏膜下子宮肌瘤，有肌瘤者造影攝片顯示宮腔內(nèi)有充盈缺損，CT與MRI亦有助于肌瘤的診斷，但一般不需使用此2項檢查。
6妊娠合并子宮肌瘤病人的飲食宜忌
一、妊娠合并子宮肌瘤食療方
1、銀耳藕粉湯，銀耳25克、藕粉10克、冰糖適量，將銀耳泡發(fā)后加適量冰糖燉爛，入藕粉沖服。
2、益母草50～100克，陳皮9克，雞蛋2個，加水適量共煮，蛋熟后去殼，再煮片刻，吃蛋飲湯。月經(jīng)前每天1次，連服數(shù)次。
3、元胡、艾葉、當歸各9克，瘦豬肉60克，食鹽少許。將前3味加水3碗，煎成1碗，去藥渣，再入豬肉煮熟，用食鹽調(diào)味服食。月經(jīng)前每天1劑，連服5～6劑。
二、妊娠合并子宮肌瘤吃那些對身體好
1、多吃五谷雜糧如玉米、豆類等。
2、常吃充裕營養(yǎng)的干果類食物，如花生、芝麻、瓜子等。
3、維持低脂肪茶飯，多吃瘦肉、雞肉、雞蛋、鵪鶉蛋、鯽魚、甲魚、白魚、白菜、蘆筍、芹菜、菠菜、黃瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海帶、紫菜、水果等風(fēng)涼蔬菜及水果。
4、子宮肌瘤術(shù)后病人應(yīng)食用做子宮肌營養(yǎng)豐富、易于消化的食物。對于年老體弱者，應(yīng)適當延長吃流質(zhì)、半流質(zhì)食物的時間，以利于消化，如藕粉、橘汁等，或選用瘦肉或鮮魚熬湯，既能保證營養(yǎng)又能增進食欲，病人就會很快康復(fù)。
5、子宮肌瘤患者可以多吃一些食海藻類食物，如紫菜、海帶、海白菜、裙帶菜等，海藻含礦物質(zhì)最多為鈣、鐵、鈉、鎂、磷、碘等。現(xiàn)代科學(xué)認為，常食海藻食品可有效地調(diào)節(jié)血液酸堿度，避免體內(nèi)堿性元素(鈣、鋅)因酸性中和而被過多消耗。
三、妊娠合并子宮肌瘤最好不要吃那些食物
1、茶飯宜清淡，不食羊肉、狗肉、蝦、蟹、鰻魚、咸魚、黑魚等發(fā)物。
2、忌食辣椒、麻椒、生蔥、生蒜、酒類、冰凍等刺激性食物及飲料。
3、禁食桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素成分的食品
7西醫(yī)治療妊娠合并子宮肌瘤的常規(guī)方法
一、治療前
應(yīng)該對該病癥狀和相關(guān)的禁忌進行詳細的了解等。
妊娠合并子宮肌瘤中醫(yī)治療方法。
二、中藥治療
1、食療1
①益母草50～100克，陳皮9克，雞蛋2個，加水適量共煮，蛋熟后去殼，再煮片刻，吃蛋飲湯。月經(jīng)前每天1次，連服數(shù)次。
②元胡、艾葉、當歸各9克，瘦豬肉60克，食鹽少許。將前3味加水3碗，煎成1碗，去藥渣，再入豬肉煮熟，用食鹽調(diào)味服食。月經(jīng)前每天1劑，連服5～6劑。
2、食療2
?、傥捶醭龅膸u(鴨)蛋4個、生姜15克、黃酒50毫升。先將帶毛雞(鴨)蛋去殼、毛及內(nèi)臟，加黃酒、生姜同煮熟，調(diào)味后服食。月經(jīng)前每天1劑，連服數(shù)日。
?、诮z瓜籽9克，紅糖適量，黃酒少許。把絲瓜籽焙干，水煎取汁，加黃酒、紅糖調(diào)服。月經(jīng)前每天1次，連服3～5天。
3、食療3
?、侔仔g(shù)250克，蒼術(shù)250克，茯苓250克，生姜150克，大棗100枚。前3味洗凈烘干，研細過篩，大棗去核，生姜研成泥后去姜渣。以姜棗泥調(diào)和藥粉為膏，防腐貯存?zhèn)溆?。早晚各?0克，米酒送服。
②苡仁根30克，老絲瓜(鮮品)30克，水煎取汁，加紅糖少許調(diào)味服食，每日1劑，連服5天
二、針灸治療
1、體針(之一)
取穴
主穴：子宮、曲骨、橫骨。
配穴：皮質(zhì)下(耳穴)，三陰交、血海、腎俞、復(fù)溜。
治法：主穴每次取1～2個，可交替使用，酌加配穴。子宮穴斜刺0.8～1.0寸，曲骨和橫骨均直刺0.6～0.8寸，以得氣為度，施平補平瀉手法，配穴除耳穴用埋針法或磁珠貼敷外，余穴手法同主穴。體穴均取雙側(cè)，耳穴取單側(cè)輪替。留針15～20分鐘。針刺隔日1次，10次為一療程。耳穴每周埋針或貼敷2次，15次為一療程。
療效評價：療效判別標準：痊愈：B超探查，子宮肌瘤已全部消失；基本痊愈：子宮肌瘤體積縮小2/3以上；有效：子宮肌瘤體積縮小不及2/3；無效：治療前后，體積未見縮小。
共治346例，痊愈288例(83、2％)，基本痊愈39例(11、3％)，有效19例(5、5％)，總有效率達100％。所治子宮肌瘤中，最大有兒頭大，最小亦有雞蛋黃大。
2、體針(之二)
取穴
主穴：阿是穴、內(nèi)關(guān)、照海。
阿是穴位置：瘤體。
治法：上穴均取、體穴選雙側(cè)。先令患者排空尿液，阿是穴針3～4針，直刺入0.6～0.8寸；內(nèi)關(guān)、照海常規(guī)針法，用平補平瀉手法，留針15～30分鐘，隔日1次，7次為一療程。療程間隔5天。
療效評價：共治20例，結(jié)果痊愈15例，顯效3例，有效2例，總有效率為100％。
3、電針
取穴
主穴：關(guān)元、子宮、秩邊。
配穴：氣海、血海、陽陵泉、三陰交。
治法：穴位局部消毒，以32號毫針2寸直刺穴位。得氣后，接通電針儀，連續(xù)波，輸出頻率為70Hz，每次刺激10分鐘，每日1次，15次為一療程療程間休息7天。
療效評價：用上述方法共治療42例，結(jié)果痊愈33例，有效9例，有效率達100％。
4、火針
取穴
主穴：中極、關(guān)元、水道、歸來、痞根。
配穴：曲池、合谷、足三里、腎俞。
治法：主穴及配穴腎俞用火針法，余用毫針法。主穴每次均取，配穴酌加?；疳槥殚L2寸，粗0.8mm的鎢錳合金針具，針尖在酒精燈火焰上1cm處加熱約5秒鐘，以針體前3cm處呈鮮紅為度，將針快速地剌入穴位，再快速出針，全過程應(yīng)在1秒鐘內(nèi)完成。針剌深度：腹部穴為3cm，腎俞和痞根為1、5cm。腹部穴可加用溫合灸15分鐘。配穴中照海、足三里行提插捻轉(zhuǎn)補法，余穴用瀉法，留針15～20分鐘。每周治療3次，12次為一療程，一般須三療程。
療效評價：共治50例，痊愈7例，顯效18例，有效17例，無效8例，總有效率84％。妊娠合并子宮肌瘤西醫(yī)治療方法
三、子宮肌瘤的治療方式
必須根據(jù)患者年齡，對生育要求、有無癥狀、肌瘤的大小及部位、生長速度等情況全面考慮。其處理可歸納如下：
1、隨訪觀察
肌瘤較小，無癥狀，無并發(fā)癥亦無變性者，對健康無影響。圍絕經(jīng)期患者，無臨床癥狀，考慮絕經(jīng)期后卵巢功能減退，肌瘤將停止生長。以上情況均可采取期待療法，定期隨訪觀察，一般3～6個月一次，根據(jù)復(fù)查情況再決定其處理。
2、藥物治療
肌瘤是激素依賴性腫瘤，雌、孕激素能促進肌瘤生長。基于此理論，通過應(yīng)用具有抑制卵巢甾體激素分泌或抑制其作用的機制，即可使肌瘤縮小，達到減輕癥狀的目的。但這種治療作用是暫時的，不能根治子宮肌瘤，因此不能作為治療子宮肌瘤的主要方法。目前藥物治療子宮肌瘤的主要適應(yīng)證是：①需要保留子宮而肌瘤較大的年輕患者，用藥后肌瘤縮小，利于行肌瘤剝除手術(shù)。②因子宮肌瘤而引起不孕的患者，用藥后肌瘤縮小而暫緩手術(shù)，改善受孕條件，增加受孕機會。③有較大子宮肌瘤合并嚴重貧血暫時不宜手術(shù)者，術(shù)前用藥獲得改善癥狀、糾正嚴重貧血的機會，減少術(shù)中出血。④因高危因素有手術(shù)禁忌證或手術(shù)有較大風(fēng)險者。
目前臨床上常用的藥物有：
(1)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)：目前臨床上常用的GnRH-a有亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(諾雷德)、曲普瑞林(達必佳)等。
該類藥物連續(xù)大劑量應(yīng)用可抑制性腺軸功能，通過降調(diào)節(jié)作用使血清尿促性素(卵泡刺激素)(FSH)、黃體生成激素(LH)及雌激素(E2)水平迅速下降，E2達到絕經(jīng)后婦女水平，產(chǎn)生閉經(jīng)，從而抑制子宮肌瘤生長并使其縮小，達到治療目的。該類藥物為長效制劑，亮丙瑞林(抑那通)3、75mg/支，間隔4周1次，皮下注射；戈舍瑞林(諾雷德)3、6mg/支，間隔4周1次，皮下植入；達必佳3、75mg/支，間隔4周1次，皮下注射。用藥3～6個月后可使子宮肌瘤體積縮小50％以上，停藥4個月左右隨體內(nèi)性激素水平恢復(fù)子宮肌瘤再復(fù)長大。目前此類藥物主要用于：①術(shù)前用藥以緩解癥狀，改善貧血；②術(shù)前用藥縮小肌瘤，以利于手術(shù)切除或經(jīng)陰道手術(shù)或行內(nèi)鏡手術(shù)；③對因子宮肌瘤引起不孕的患者，孕前用藥，肌瘤縮小以利自然妊娠；④有癥狀而又不愿接受手術(shù)的近絕經(jīng)期患者。
使用GnRH-a后，由于雌激素水平下降，可能出現(xiàn)潮熱、夜間出汗等類似更年期綜合征癥狀及骨礦含量降低。因此，GnRH-a不宜長期持續(xù)使用，一般用3～6個月。有學(xué)者提出在用GnRH-a3個月后加用小劑量雌(孕)激素(即反向添加治療，add-backtherapy)能有效控制癥狀且可減少這種副作用。
(2)米非司酮：為人工合成19-去甲基睪酮的衍生物，具有強抗孕酮作用及抗糖皮質(zhì)激素作用。為抗早孕藥物，近年來臨床上試用以治療子宮肌瘤，其作用機制可能為：
?、倏乖屑に?P)作用，使體內(nèi)P水平降低，抑制肌瘤生長。
?、谝种芇R基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯過程，使靶組織中PR含量降低，使肌瘤縮小。
?、垡种萍×黾毎砥どL因子mRNA的表達。常用方法為從月經(jīng)周期第2天始服米非司酮，10～25mg/d，連續(xù)服用6個月。用藥后FSH、LH、E2、P均較用藥前下降，產(chǎn)生閉經(jīng)，少數(shù)患者可有不規(guī)則陰道流血。連續(xù)服藥6個月，肌瘤體積可明顯縮小，停藥1個月后可恢復(fù)月經(jīng)，一定時間后子宮肌瘤再復(fù)長大。目前有關(guān)該藥治療子宮肌瘤的作用機制、劑量及療效尚在探索之中。
(3)達那唑：達那唑是一種人工合成的17α-乙炔睪酮的衍生物，經(jīng)受體直接作用于下丘腦和垂體，抑制GnRH和促性腺激素的釋放，且具有弱雄激素作用、抗E、抗P作用而使子宮肌瘤縮小，從而緩解臨床癥狀。常用劑量為400～800mg/d，3～6個月為1個療程。可用于術(shù)前用藥或治療不宜手術(shù)的子宮肌瘤。同樣停藥后子宮肌瘤再復(fù)長大。用藥期間少數(shù)患者可有不規(guī)則陰道流血，服用達那唑可造成肝功能損害，如遇肝功能不全應(yīng)停藥。此外還可有雄激素引起的副作用(體重增加、痤瘡、聲音低鈍等)。
(4)他莫昔芬(三苯氧胺)：他莫昔芬(三苯氧胺)為非甾體類抗雌激素藥物，競爭性地與靶細胞質(zhì)中ER結(jié)合，干擾細胞的生物代謝，抑制腫瘤細胞生長，明顯降低血清E濃度，抑制肌瘤生長。但他莫昔芬(三苯氧胺)同時還具有弱雌激素效應(yīng)，長時間應(yīng)用個別患者子宮肌瘤反見增大，甚至誘發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)予以注意。常用劑量為10mg，2次/d口服，連用3個月為1個療程。
(5)雄激素類藥物：常用的雄激素類藥藥物有甲睪酮(甲基睪丸素)和丙酸睪素(丙酸睪丸素)，此類藥物可對抗E的作用，使子宮內(nèi)膜萎縮，也可以直接作用于子宮使其肌層和血管平滑肌收縮，從而減少子宮出血，使肌瘤停止生長。常用劑量：甲睪酮(甲基睪丸素)10mg/d，舌下含服，連用3個月；丙酸睪丸素25mg，每5天肌注1次，共4次，經(jīng)期1次/d，共3次，每月總量不超過300mg，可用3～6個月。一般不會出現(xiàn)男性化。
在子宮肌瘤患者出血期，若出血量多，還可用子宮收縮劑(如縮宮素、麥角)及止血藥物(如止血酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、立止血、三七片等)。值得注意的是子宮肌瘤患者可合并內(nèi)膜病變，應(yīng)注意排除之。
四、手術(shù)治療
子宮肌瘤的手術(shù)治療包括肌瘤切除術(shù)及子宮切除術(shù)，可經(jīng)腹部亦可經(jīng)陰道進行，也可行內(nèi)鏡手術(shù)(宮腔鏡或腹腔鏡)。隨內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，很多經(jīng)腹肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)逐漸由腹腔鏡手術(shù)取代。術(shù)式及手術(shù)途徑的選擇取決于患者年齡、有否生育要求、肌瘤大小及生長部位、技術(shù)條件等因素。
1、肌瘤切除術(shù)
系將子宮肌瘤摘除而保留子宮的手術(shù)，主要用于40歲以下年輕婦女，希望保留生育功能者。適用于肌瘤較大；月經(jīng)過多，藥物治療無效；有壓迫癥狀；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生長較快但無惡變者。據(jù)文獻報道肌瘤切除術(shù)后妊娠率為30％～60％。術(shù)后避孕1～2年可允許受孕。
2、經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)
適用于漿膜下子宮肌瘤，單個或多個肌壁間肌瘤，但肌瘤數(shù)目過多者為防術(shù)后復(fù)發(fā)，不保留子宮為好。為防止術(shù)后發(fā)生腹腔粘連，子宮上的切口以前壁為佳，子宮上盡量少做切口，在每一切口盡量多切除肌瘤，還應(yīng)盡量避免穿透子宮內(nèi)膜。術(shù)時仔細檢查切除的肌瘤并送冷凍切片，除外惡變。切口止血要徹底，不留死腔，避免損傷間質(zhì)部輸卵管，盡量做到子宮切口腹膜化。
子宮肌瘤切除術(shù)的主要危險在于出血，日后妊娠需警惕子宮破裂及胎盤植入，達足月妊娠時做選擇性剖宮產(chǎn)為宜。
3、經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)
已脫于宮頸口外的黏膜下子宮肌瘤，可經(jīng)陰道摘除之。位于宮腔內(nèi)的黏膜下肌瘤，可經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除。
4、子宮切除術(shù)
多發(fā)性子宮肌瘤，>2、5個月妊娠大小，癥狀明顯經(jīng)藥物治療無效者，肌瘤有惡性變可能者，無生育要求，宜行子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)可選用全子宮切除或陰道上次全子宮切除，年齡較大，尤其伴宮頸肥大、裂傷或糜爛嚴重者，以全子宮切除為宜。行次全子宮切除術(shù)前，須除外宮頸惡性疾病的可能性。子宮切除可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡進行，按肌瘤大小及技術(shù)條件而定。闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤及腹膜后肌瘤與輸尿管關(guān)系較為密切，手術(shù)有一定難度，以經(jīng)腹手術(shù)為妥。
卵巢保留年齡一般以50歲為界，50歲以下者能保留卵巢者應(yīng)盡量予以保留，如雙側(cè)均可保留，則保留雙側(cè)比僅保留單側(cè)為好。
5、子宮動脈栓塞術(shù)
1995年法國Ravina首次報道子宮動脈栓塞(uterinearterialembolization、UAE)治療子宮肌瘤，此后陸續(xù)有這方面的報道，近年來國內(nèi)不少單位也開始了UAE治療子宮肌瘤的探索。通過放射介入的方法，直接將動脈導(dǎo)管插至子宮動脈，注入永久性栓塞顆粒，阻斷子宮肌瘤血供，以達到肌瘤萎縮甚至消失。據(jù)報道近期有效率可達80％～90％，肌瘤體積平均縮小50％左右。UAE治療子宮肌瘤目前尚處于探索階段，其遠期療效及對卵巢功能的影響尚需進行較大量的臨床隨訪觀察。因此在選擇子宮肌瘤介入治療時應(yīng)慎重，尤其是盆腔炎癥未控制者，希望保留生育功能者、動脈硬化患者及本身有血管造影禁忌證的患者，應(yīng)列為該項治療的禁忌證。
6、剖宮產(chǎn)
妊娠子宮合并的子宮肌瘤如伴以下一種或多種情況應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)。
(1)胎盤種植于肌瘤表面而有可能引起產(chǎn)后大出血。
(2)低于子宮下段或?qū)m頸的子宮肌瘤可阻塞產(chǎn)道，或并發(fā)前置胎盤和胎位異常。
(3)曾施過子宮肌瘤剜除術(shù)，或合并長期不孕史而切盼胎兒。
除上述情況之外，均可試陰道分娩。于分娩期必須嚴密觀察宮縮及產(chǎn)程進展情況，特別警惕分娩后胎盤粘連以及由宮縮不良引起的產(chǎn)后大出血。
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